При больших камнях, а также камнях коралловидных, когда заведомо известно, что фрагментов конкремента будет много, дренирование почки производится привентивно путем чрескожной пункционной нефростомии или с помощью установки внутривенного катетера «стент». После окончания курса дробления и элиминации фрагментов дренаж удаляется. При наличии больших камней или камней коралловидных возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической чрескожной пункционной нефроли-тотрипсии и последующей дистанционной литотрипсии неудаленных фрагментов.
В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы 326
Рис. 108. Электрогидравлический принцип генерации ударных воли.
I -- электрод, 2 броиншпе полу эллипсоидное зеркало,
Рис. 109. Электром
лечения больных мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно — в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходима и выполнима хирургическая коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей, при остром деструктивном пиелонефрите, для нефрэктомии.
Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято. Необходимо выявлять конкременты небольших размеров еще в почке и разрушать их методом дистанционной литотрипсии. Увеличение конкрементов в размерах, равно как и миграция их в мочеточник, во многих случаях делают необходимым применение эндоскопических манипуляций, а это повышает риск возникновения осложнений. Особое значение приобретает в этом плане диспансеризация населения и ультразвуковое исследование почек при ее проведении.
t 327
Рис, 110. Пьезоэлектрический принцип генерации ударных ноли. 1 — слой пымокерамических крш:--
Профилактика. Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.
Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.
Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадиен). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2—6,8 применением нитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода).
Основным методом, который применяют для снижения окса-лурии, является пероральпый прием оксида магния или солей магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения молочных продуктов.
Из лекарственных средств рекомендуют гипотиазид в дозе 0,015—0,025 г 2 раза в день. При лечении гипотиаяидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают 200 г
328
сухофруктов (курага, изюм) или калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тирео кал ьци тонина.
Прогноз. При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения опока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразо-вания, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидацию заболевания. У детей рецидив кампеобразования регистрируется в 3—10 % наблюдений; у взрослых он достигает 11 — 28,5 %.
Для предупреждения рецидивного кампеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т.д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протей, с и негной пая палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразова-ния в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.
Двусторонние камни почек. Патология встречается у 15— 20 % больных нефролитиазом и отличаются от одностороннего поражения более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняются почечной недостаточностью. Показания к оперативному лечению при двусторонних камнях почек те же, что и при одностороннем нефролитиазе. Операция может быть произведена одно- и двухмоментно. В последние годы все шире применяют оперативное вмешательство, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Вопрос о целесообразности одномоментного удаления камней всегда решается индивидуально. Оно может быть произведено у детей и лиц молодого возраста, при общем хорошем состоянии больного, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При анурии, вызванной нарушением оттока мочи из обеих почек, операцию целесообразно начинать на почке, закупорка которой произошла позже и которая, следовательно, более сохранна.
При двухмоментной операции целесообразно в первую очередь удалять камни из той почки, которая больше беспокоит больного, в которой в большей степени нарушен отток мочи, прогрессирует пиелонефрит. При одиночном камне лоханки с одной стороны и
329
множественных камнях — с другой и при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелол"итотомии по поводу одиночного камня. Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почки технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2—3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях, но витальным показаниям, например, при профузном, угрожающем жизни кровотечении из почки.
Камни единственной почки. Заболевание представляет собой опасность для жизни больного. Тяжелым осложнением является анурия, которая при единственной почке, как правило, бывает экскреторного характера.
Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов рентгенологического исследования. У большинства больных удается выяснить, что в прошлом отходили конкременты и что контралате-ральная почка удалена по поводу мочекаменной болезни. Обычно анурии предшествует почечная колика. При обследовании больных ограничиваются только обзорным снимком, на котором в проекции почки или мочеточника можно обнаружить тень конкремента. Экскреторную урографию не производят, так как рентгеноконт-растное веществе) почкой не выделяется. Лечение необходимо начинать с катетеризации почки, с тем чтобы установить мочеточни-ковый катетер выше камня. Это позволяет восстановить отток мочи, улучшить общее состояние больного и после дообследования решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если катетеризация мочеточника не удается, показано экстренное оперативное вмешательство — пиелолитотомия, уретеролитотомия, дренирование почки. Если больной поступает в состоянии уремии и консервативные мероприятия не приводят к желаемым результатам, целесообразно применение гемодиализа в качестве предоперационной подготовки. При камне единственной почки у большинства больных необходимо его оперативное удаление.