Предотвращение ошибок и управление ошибками
Позитивная культура ошибок признает, что ошибки могут приводить как к негативным, так и к позитивным последствиям через следующую двухступенчатую причинно-следственную цепочку: 33.
Действия → Ошибки → Последствия
Предотвращение ошибок работает на первом этапе: предотвращение действий, которые приводят к ошибкам. Опасность заключается в том, что предотвращаются и хорошие ошибки. Многие открытия происходят из ошибок. Если ошибка приводит к неожиданному открытию, это случайность. Вспомните изобретение компанией 3M блокнота Post-It, с которым мы познакомились в главе 6. При попытке разработать клей исследователи из отдела исследований и разработок (R&D) компании "потерпели неудачу", поскольку клей оказался недостаточно прочным. Затем другой исследователь понял, что этот слабый клей можно использовать для совершенно другой цели: приклеивать маленькие полоски бумаги к книжным страницам таким образом, чтобы они прилипали, но при этом легко снимались. Таким образом, действие привело к ошибке, которая повлекла за собой огромные положительные последствия для 3M. Неудача превратилась в успех.
Управление ошибками работает на втором этапе. Его первая цель - предотвратить катастрофические последствия ошибок. Например, на атомных электростанциях есть защитные кожухи (физические оболочки вокруг реактора) не для предотвращения ошибок, а для удержания радиации в случае драматической ошибки. Вторая цель - извлечь из ошибок положительные последствия. Например, ученый в области менеджмента Кэти ван Дейк и ее коллеги создали шкалу для измерения культуры управления ошибками. 34 На вопросы анкеты сотрудники отвечают анонимно, и среди них есть следующие:
Наши ошибки указывают нам на то, что мы можем улучшить.
Когда кто-то совершает ошибку, он делится ею с другими, чтобы они не повторили ее.
Если люди не могут продолжать работу после ошибки, они могут положиться на других.
Эти пункты характеризуют эффективную культуру управления ошибками, в которой ошибки используются для содействия обучению, совершенствованию и сотрудничеству. В том же исследовании сотрудники описали многие отделы своей организации как имеющие дисфункциональную культуру работы с ошибками: "В этой организации мы не говорим об ошибках". Другой руководитель сказал: "Ну, я принимаю ошибки в том смысле, что если человек делает их слишком много, его увольняют".
Исследователи обнаружили, что оценка культуры управления ошибками на одно стандартное отклонение выше (по их шкале) связана с 20-процентным увеличением прибыльности. Вероятная причина такого вывода заключается в том, что позитивная культура управления ошибками улучшает процесс принятия решений. Например, исследователь решений Флориан Артингер и его коллеги обнаружили, что позитивное отношение к ошибкам, а также большее количество голосов сотрудников (т. е. тенденция сотрудников высказываться , когда они видят, что что-то не так) связано с меньшей защитой при принятии решений, что, в свою очередь, помогает организациям не тратить ресурсы на консалтинговые фирмы и другие защитные ритуалы. 35
Ошибаться - это человеческое, а прощать - божественное. Тем не менее, тенденция обвинять и наказывать людей за их ошибки глубоко укоренилась в менеджменте. Прощение ошибок не должно требовать божественности, а должно быть частью культуры ошибок с человеческим лицом.
Примечания
1 . Schein (1985).
2 . Гигеренцер (2014).
3 . Katsikopoulos et al. (2022).
4 . Налоговое управление Сингапура (2022).
5 . Таврис и Аронсон (2007).
6 . Гигеренцер (2014).
7 . Лежаррага и Пиндард-Лежаррага (2020).
8 . Гигеренцер (2014).
9 . Artinger et al. (2019).
10. Artinger et al. (2019).
11 . Kanzaria et al. (2015).
12 . Studdert et al. (2005).
13 . Оценка была приведена в письме сенатору Оррину Г. Хэтчу из штата Юта; https://www.cbo.gov/sites/default/files/111th-congress-2009-2010/reports/10-09-tort_reform.pdf.
14 . Katz (2019).
15 . Идея иллюзии индейки, возможно, возникла в главе 6 книги философа Бертрана Рассела "Проблемы философии" (1912), посвященной индукции. Эта история была описана в книге Taleb and Blyth (2011).