Владимир Александорович Филипович
Урология
Глава 1. Семиотика и диагностика урологических заболеваний
Распространенность урологических заболеваний обуславливает необходимость знания основ урологии врачами различных специальностей. Зачастую больные проходят сложный путь до того, как попадут в поле зрения уролога. Первично с урологической патологией сталкиваются прежде всего врачи общеклинического профиля – терапевты. Нередко – неврологи, травматологи и, конечно, хирурги и гинекологи. Поэтому врач любой специальности должен знать клинические проявления урологических заболеваний, уметь выполнять простейшие урологические манипуляции и знать основные методы диагностики урологических заболеваний.
Обследование урологического больного начинают с изучения жалоб, которые он предъявляет. Симптомы заболевания могут быть выраженны, например, локализованные, внезапно возникшие боли в поясничной области чаще всего являются признаком почечной колики. Или, например, боли над лоном, позывы на мочеиспускание и указание больного на невозможность самостоятельно помочиться позволяют говорить о наличии острой задержки мочеиспускания. Однако часто симптомы заболевания умеренно выражены, возникают и нарастают постепенно, больной в ряде случаев привыкает к ним и воспринимает как изменения, связанные с возрастом. Примером может являться учащенное ночное мочеиспускание у пожилых больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Больной расскажет доктору, что мочится нормально, но на уточняющий вопрос, «сколько раз вы встаете помочиться за ночь?», может ответить, что 4–5 раз. Очень часто больные не придают должного значения такому грозному симптому, как гематурия, особенно, если эпизоды последней были единичными. Поэтому врач должен не только выслушать больного, но и целенаправленно его расспросить. Надо помнить, что на ранних стадиях заболеваний больной может не предъявлять жалоб, в ряде случаев жалобы носят общий характер, у больных появляется слабость, субфебрильная температура, снижение аппетита, утомляемость. По поводу таких проявлений больные обращаются к врачам различных специальностей, чаще к терапевтам, проводимые ими общеклинические исследования не выявляют причин таких жалоб. А такие, казалось бы, незначительные проявления часто бывают первыми проявлениями онкологических, в том числе, онкоурологических заболеваний, хронической почечной недостаточности и ряда других.
В настоящее время принято выделять следующие группы симптомов урологических заболеваний:
1. Общие проявления (повышение температуры, потеря массы тела, слабость, быстрая утомляемость).
2. Боль.
3. Расстройства акта мочеиспускания.
4. Количественные и качественные изменения состава мочи.
5. Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы.
6. Изменения наружных половых органов у мужчин.
В результате беседы с больным врач должен получить информацию о местных и общих проявлениях заболевания.
После изучения жалоб собирается анамнез. Это очень важный клинический метод обследования, позволяющий получить информацию о причинах возникновения заболеваний почек и мочевыводящих путей. Зачастую хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Например, при возникновении анурии, указание на наличие у больного мочекаменной болезни позволяет предположить постренальную ее форму, а, если есть указание на прием суррогатов алкоголя, отравления различной этиологии, можно предположить ренальный характер анурии. При кистозных дисплазиях почек наличие двухстороннего поражения в сочетании с указанием на аналогичные заболевания у родственников позволяет предположить наличие поликистоза.
Осмотр больного
Цель осмотра – выявить изменения строения тела, внешние проявления заболевания. Необходимо обратить внимание на общее состояние, цвет кожных покровов, состояние лимфатической системы, наличие отеков, деформацию костной системы, изменение формы живота, состояние подкожных вен живота и вен гроздьевидного сплетения. Бледность кожных покровов может наблюдаться при длительно протекающем, часто рецидивирующем хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, онкоурологических заболеваниях. Отеки характерны для нефротического синдрома различного происхождения. Не следует ограничиваться осмотром лишь той зоны, на которую указывает больной. Задача уролога – получить и оценить информацию о состоянии почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей, мужских половых органов вне зависимости от того, с какими жалобами обратился больной. Зачастую диагноз становится ясен в результате осмотра, например, при таких заболеваниях, как водянка оболочек яичка, варикоцеле, приапизм, фимоз, парафимоз, опухоли полового члена. Иногда при осмотре можно увидеть переполненный мочевой пузырь, что говорит о наличии острой задержки мочеиспускания, деформацию передней брюшной стенки, что бывает при опухолях и кистах больших размеров. Расширение подкожных вен живота, изолированные отеки нижних конечностей, появление варикоцеле, особенно справа, говорит о нарушении венозного оттока из почки и нижней полой вены. Осмотр может выявить увеличение различных групп лимфатических узлов (например, паховых, шейных, надключичных), деформацию костей, что бывает при онкоурологических заболеваниях и является подозрительным в плане наличия метастазов. При травмах можно наблюдать гематомы в поясничных областях, мошонке, промежности. Если не осмотреть больного «от макушки до пяток», всегда есть риск пропустить какое–либо проявление заболевания.
Правую почку можно пропальпировать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве. Пальпация почек должна проводиться в положении больного на спине, на боку и в вертикальном положении тела. Почти всегда почки можно пропальпировать у худых больных, у пациентов с повышенной массой тела это удается, как правило, лишь при значительном увеличении органа.
Правая почка. Врач садится у постели больного справа, лицом к нему. Левая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла. Правая рука помещается спереди под реберной дугой. Сближая руки, надо попытаться ощутить нижний полюс почки. Последнее лучше удается на глубоком вдохе. Если нижний полюс не удалось пропальпировать, больного надо повернуть на левый бок и повторить пальпацию. В положении больного на боку пальпация облегчается и часто удается пропальпировать почку у тучных больных. При пальпации левой почки правая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла, а левая рука – в подреберье. Для того, чтобы определить патологическую подвижность почки, проводят пальпацию в положении пациента стоя. При остром и хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, паранефрите пальпация почки может быть болезненной. При отсутствии выраженной болезненности следует определить симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании ребром ладони по поясничной области в районе 12 ребра.
Мочеточники недоступны пальпации в абсолютном большинстве случаев. Однако при наличии у больного камней в предпузырном или интрамуральном отделах мочеточника последние могут быть пальпаторно обнаружены трансвагинально или трансректально, и, соответственно, может быть пропальпирована нижняя треть мочеточника.
Мочевой пузырь можно пропальпировать в надлобковой области в виде шаровидного образования, если он заполнен мочой. У больных с острой задержкой мочеиспускания или при наличии большого количества остаточной мочи это делается достаточно легко. Пустой мочевой пузырь невозможно определить пальпацией надлонной области, за исключением случаев, когда последний поражен опухолью больших размеров, что бывает достаточно редко. В тех случаях, когда нужно оценить состояние стенки мочевого пузыря, ее толщину, подвижность, связь с окружающими тканями, что наиболее часто необходимо при опухолях мочевого пузыря, применяют бимануальную пальпацию мочевого пузыря под наркозом с миорелаксантами. Методика пальпации следующая: под наркозом с вспомогательным дыханием больному вводятся миорелаксанты с целью расслабить мышцы передней брюшной стенки. После этого мочевой пузырь можно пропальпировать между двумя руками, одна из которых помещается над лоном, а пальцы другой – во влагалище или прямой кишке. Данный метод позволяет определить наличие опухоли и оценить ее отношение к окружающим тканям.