ИМП может проявляться клинически следующими симптомами: неудержимыми позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, болями в поясничной области, напряжением в костовертебральном углу, болями над лоном, лихорадкой, а может протекать и без таковых. Клинические проявления крайне разнообразны: от тяжелой формы обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до катетер–ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде, клинические симптомы которой спонтанно исчезают вслед за удалением катетера.
В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводится характеристика основных инфекций мочевых путей.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – инфекционно–воспалительный неспецифический процесс, первично поражающий интерстициальную ткань, канальцы, лоханку и чашечки почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний. У детей пиелонефрит занимает второе – третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Среди всех заболеваний беременных доля пиелонефрита составляет 6–12%. Пиелонефрит наблюдается у 44% беременных, страдающих сахарным диабетом. Острый пиелонефрит встречается у 2,5% беременных женщин.
Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита:
1. Нарушения уродинамики:
• рефлюксы на различных уровнях (пузырно–мочеточниковый, мочеточниково–лоханочный и др.);
• дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»)
• аденома предстательной железы;
• нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
• мочекаменная болезнь;
• опухоли мочевых путей;
• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
• нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
• беременность.
2. Нарушения почечной гемодинамики:
• атеросклеротическое поражение почечных артерий;
• васкулиты при гломерулонефрите;
• гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
• нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
3. Иммунодефицитные состояния:
• лечение цитостатиками;
• лечение преднизолоном;
• дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
• инволютивные неспецифические иммунодефициты;
• нарушения иммунитета при сахарном диабете.
Этиология
1. E. coli – 75%
2. Proteus – 8%
3. Klebsiella – 6%
4. Enterococci – 3%
5. Staphylococci – 3%
6. другие – 5%.
Проникновение инфекции в почку может осуществляться:
1. Уриногенно через поврежденные форникальные синусы или канальцевым путем. В этом случае наблюдаются очаги инфекции, распространяющиеся веерообразно в виде клиньев от лоханки до поверхности почки
2. Гематогенно – через клубочки в капиллярную сеть мозгового вещества, а оттуда в интерстициальную ткань. Воспалительные очаги располагаются преимущественно в корковом веществе вокруг внутридольковых сосудов.
Гематогенный и уриногенный пути проникновения часто сочетаются.
Почечные рефлюксы открывают пути для восходящей инфекции из лоханки в межуточную ткань почки. Благодаря пиеловенозным и пиелолимфатическим рефлюксам происходит инфицирование почки гематогенным путем – микрофлора лоханки попадает в общий ток крови по венозной системе и возвращается в почку по артериальной.
Лоханочная гипертензия приводит к нарушению почечной гемодинамики и лимфатическому стазу в интерстиции, что способствует развитию гнойно–воспалительного процесса и облегчает проникновение микроорганизмов из почки в общий ток крови.
Лоханочно–почечные рефлюксы
Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека вследствие особого ее строения обнаруживает повышенное предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. Обычно после того как наступает нарушение целости форникса моча легко проникает за пределы лоханки и, прежде всего, в почечный синус.
Существуют два основных вида лоханочно–почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.
Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом.
Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом.
Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные – в 23,8%.
Первичный или вторичный? Данное разделение очень важно с практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности патогенеза, клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который должен ответить врач, диагностировав у больного пиелонефрит, является вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.
При первичном пиелонефрите органических причин нарушения пассажа мочи нет. При вторичном пиелонефрите имеются органические причины нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами обследования.
Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно–лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К гнойным формам относят апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).
Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, приводящего к нарушению оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции. Общепринятые методы исследования не выявляют нарушения оттока мочи из почки, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики.
Возникает на фоне заболеваний, нарушающих отток мочи из почки. Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у /з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, у детей – нарушения уродинамики (осложнения в послеоперационном периоде, пузырно–мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь). Вторичный пиелонефрит отличается от первичного острого пиелонефрита большей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание. Общепринятые методы исследования позволяют выявить нарушение оттока мочи из почки.