Когда размер и положение камня не позволяют надеяться на самостоятельное или в результате камнеизгоняющей терапии отхождение, когда состав камня не позволяет провести пероральный литолиз камня, возникает вопрос об его удалении. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов с камнями, размеры которых не превышают 4 мм. При наличии камней диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая. Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в срединном и 70% в дистальном мочеточнике.
Активное удаление показано для камней диаметром более 6–7 мм при наличии:
1. постоянной боли, несмотря на адекватное лечение
2. постоянной обструкции с нарушением функции почек
3. инфекции мочевых путей
4. риска пионефроза или уросепсиса
5. двухсторонней обструкции
Всем пациентам, которым планируется удаление камней любым способом, необходимо сделать тест на бактериурию. Если результаты теста подтверждают бактериурию, или в мочевой культуре обнаружен рост бактерий, или же имеется подозрение на наличие инфекции, необходимо начать лечение антибиотиками перед тем, как удалить камень. Следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови или требующими лечения антикоагулянтами. Таким пациентам необходимы соответствующие терапевтические мероприятия перед удалением камня. Лечение препаратами салициловой кислоты необходимо прекратить за 10 дней до процедуры удаления камня. Предпочтительным лечением во время беременности является дренаж полостной системы почки стентом либо путем черескожной нефростомии на время беременности с удалением камня после родоразрешения.
Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно–волновой литотрипсии, метода, основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн, открытого в 1950 году советским ученым Л. А. Юткиным. В середине 70–х годов 20 века, C. Chaussy продемонстрировал, как ударная волна способна, преодолев организм, фрагментировать камень. Ударная волна генерировалась при помощи специального электрода, помещенного в эллиптический отражатель. Энергия разряда была отражена таким образом, что фокусировалась в определенном фокусе на камне. В свою очередь, это приводило к разрушению конкремента. Эксперимет показал высокую эффективность метода – фрагментация конкрементов проходила без существенного повреждения почек. Со времени внедрения в медицинскую практику первого литотриптера Dornier HM 3 в 1984 году, экстракорпоральная литотрипсия изменила принципы лечения камней почек. По мере развития этой области урологии, современные литотриптеры стали более компактными, транспортабельными и более простыми в использовании. Аппараты для дистанционной литотрипсии (литотрипторы) отличаются друг от друга генераторами ударных волн. Технология генерации ударной волны, используемая на первых поколениях литотриптеров, значительно изменилась.
Для дистанционного разрушения камня ударная волна, генерируемая аппаратом, фокусируется на камне. Между камнем и ударной волной образуются сжимающие и растягивающие силы. Поскольку сопротивление камня на сжатие выражено более отчетливо, то разрушение камня достигается преимущественно постепенным отколом слоев задней поверхности камня, на которую воздействует растягивающая волна. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение камня.
Показания к дистанционной литотрипсии:
1. неифицированные камни не более 2.5 см в нормально функционирующих почках при наличии хорошей проходимости мочеточника
2. камни мочеточника размером до 1 см
3. почечная колика, вызванная камнем
4. небольшие коралловидные камни при внутрипочечной лоханке маленьких размеров
Противопоказания к дистанционной литотрипсии:
1. Технические – невозможность вывести камень в фокус ударной волны по различным причинам.
2. Общесоматические – активный туберкулез, беременность, гипокоагуляция, стойкая некорригируемая гипертония, гнойновоспалительные процессы любой локализации, декомпенсация деятельности сердечно–сосудистой системы и других систем, обострение хронических заболеваний ЖКТ.
3. Урологические – множественные камни, размер камня более 2.5 см, большие коралловидные камни, наличие обструкции мочевых путей ниже камня, выраженная бактериурия, камни единственной почки, острые воспалительные заболевания мочеполовых органов любой локализации, аномалии развития мочевой системы (дистопия почки, поликистоз и др.), макрогематурия, опухоль почки, цистиновые камни, ранний послеоперационный период (до 4 недель) при наличии резидуальных камней.
При этой операции уролог делает крошечный разрез в поясничной области и создает туннель непосредственно в почку, обеспечивающий доступ к камню или группе камней, а затем использует специальный прибор, который называется нефроскопом. Камень разрушается ультразвуком или другим способом на мелкие части. После операции в почке находится дренаж, который называтся нефростомой. Одно из преимуществ чрескожной нефролитолапаксии перед дистанционной литотрипсией заключается в том, что уролог непосредственно удаляет фрагменты камня.
Показания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции:
1. Крупные (больше 2.5 см), множественные и коралловидные камни
2. Инфицированные рецидивные камни почек
3. Вторичные камни почек при возможности рентгеноэндоскопической коррекции органической причины камнеобразования
4. Случаи технических и клинических противопоказаний к дистанционной литотрипсии или при неудаче последней
5. Значительное нарушение функции почек
Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции:
1. Наличие чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (стриктура, добавочный сосуд и.т.д.).
2. Множественные камни отшнурованных чашечек.
3. При трудном доступе вследствие миниатюрной лоханки или высоко расположенной почки.
Эти методы удаления камней из мочевых путей стали возможны после создания цистоскопов. Первым эндоскопическим методом лечения мочекаменной болезни была цистолитотрипсия – дробление камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Дробление осуществлялось с помощью механического цистолитотриптора до мелких кусочков с удалением последних из мочевого пузыря под контролем зрения. В настоящее время для контактного разрушения камня в мочевом пузыре может быть использована контактная электрогидравлическая литотрипсия, контактная пневмолитотрипсия, контактная ультразвуковая или лазерная литотрипсия. Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть инфекционные процессы в мочевых путях, аденома предстательной железы, которая не позволяет ввести эндоскоп в мочевой пузырь или некоторые заболевания опорнодвигательного аппарата, при которых невозможно осуществить правильную укладку больного на операционный стол.
При локализации камней в мочеточнике используется метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Эта эндохирургическая операция выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной. В мочеточник вводится уретеропиелоскоп, мочеточник осматривают и принимают решение о способе разрушения камня. Если камень небольшой, его захватывают и удаляют специальными инструментами (петлями, щипцами) под контролем зрения. Если камень более крупный, его дробят и удаляют по частям. Дробление камня производится различными способами: лазерным, ультразвуковым, электрогидравлическим, пневмотическим.