Рак почки – злокачественное образование почечной ткани (паренхимы), развивающееся из эпителия почечных канальцев. На его долю приходится до 97% опухолей почек. Наиболее употребительным термином его обозначения является «почечно–клеточный рак».
Эпидемиология рака почки.
В структуре онкологической заболеваемости населения рак почки составляет около 4% и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых.
На опухоли почек приходится до 40% от всей онкологической патологии детского возраста.
В Гродненской области в 2005 году выявлен 181 больной, на учете – 1092 человека.
Для рака почки типично возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни традиционно характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие – для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки). Имеется положительная зависимость от уровня экономического развития страны, отмечена в 2–3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин.
Этиология
Этиология опухолей почки достоверно неизвестна.
Признанными факторами риска являются:
1. курение
2. травма почки
3. контакт с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом
4. злоупотребление анальгетическими препаратами
5. наследственные факторы (наследуется предрасположенность к появлению опухоли, а не само новообразование).
6. иммунодефицитные состояния
7. ионизирующее излучение
Макроскопически почечно–клеточный рак представляет опухоль сферической формы, располагающуюся в корковом слое почки. Размер опухоли может быть от 1 до 30 и более сантиметров. На разрезе опухоль пестрого цвета, преобладающий цвет – желтый, что обусловлено накоплением внутриклеточных липидов.
Морфологически выделяют следующие виды рака почки:
1. Светлоклеточный рак 70–80%. Развивается из проксимального эпителия трубочек. Благодаря наличию гликогена в опухоли при окраске гематоксилин–эозином клетки приобретают светлую окраску. Для светлоклеточного рака почки характерно богатое кровоснабжение опухоли.
2. Папиллярный рак 10–15%. В 8 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Папиллярный рак почки чаще бывает мультифокальным и двусторонним. Клетки окрашиваются по–разному от эозинофильных до базофильных или смешанных. Рост опухоли папиллярный.
3. Хромофобный рак почки 5%. Рост хромофобного рака почки солидный и клетки окрашиваются преимущественно хромофобно, содержащиеся гранулы в цитоплазме – эозинофильно. Таким образом, цитоплазматическое окрашивание зависит от количества типичных для хромофобного рака почки везикул – большое количество гранул приводит к хромофобному цвету цитоплазмы.
4. Рак собирательных трубочек 1%. Опухоль исходит из медуллярных собирательных трубочек и обладает выраженным агрессивным поведением по сравнению с другими видами рака почки.
5. Неклассифицируемый рак почки 3–5%. Морфологические и генетические изменения не подходят ни для одной из категорий рака почки.
Кроме рака, в почке могут развиваться доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли почки относят к редко встречающимся новообразованиям, составляющим до 7,2% от всех наблюдаемых опухолей почки.
Выделяют следующие виды доброкачественных опухолей:
1. эпителиальные опухоли (аденома);
2. неэпителиальные опухоли (ангиомиолипома, фиброма, гемангиома);
3. другие типы (юкстагломерулярноклеточная опухоль).
Опухоли могут развиваться не только из почечной паренхимы, но и из почечной лоханки и мочеточника.
Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 2 до 25% всех больных с опухолями почек. Опухоли мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли лоханки, и составляют 1–2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Однако есть страны (Югославия, Болгария), где опухоли лоханки составляют 74% от новообразований почечной паренхимы.
Клиническая картина
Клиника может быть разнообразной и зависит от местного распространения процесса, наличия метастазов и паранеопластических проявлений. В последние годы, благодаря доступности методов медицинской визуализации, значительное количество опухолей выявляется случайно, в доклинической стадии.
Классическим проявлением рака почки является триада симптомов:
1. макрогематурия
2. боль
3. пальпируемая опухоль
Триаду наблюдают примерно у 15% больных. Чаще проявляется не триада, а один или два симптома в том или ином сочетании.
Причинами гематурии являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из–за сдавления почечной ткани опухолью. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и так же неожиданно прекращаться. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. При появлении крови в моче показано обследование с целью определения источника кровотечения. Выделение крови из устья мочеточника, определяемое при цистоскопии, может сориентировать врача в отношении стороны поражения.
Боль характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса и наблюдается не у всех больных. При опухоли почки на фоне тотальной безболевой макрогематурии может возникнуть почечная колика вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Важно помнить, что, в отличие от других заболеваний почек, сопровождающихся гематурией (мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз и др.), колика при раке возникает после гематурии, а не предшествует ей.
Пальпируемое образование в подреберье свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Пораженную опухолью почку пальпируют обычно при значительных размерах новообразования. Этот симптом характерен для опухоли, однако встречается сравнительно редко и чаще в запущенных случаях. Иногда он может стать первым симптомом заболевания. При этом признаки, характерные для опухоли почки (плотность, бугристость), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент. Величина и подвижность пораженной почки часто зависят не только от истинных размеров опухоли и распространенности процесса, но и от степени вовлечения в него околопочечной клетчатки. Поэтому неподвижность почки при пальпации еще не свидетельствует о неоперабельности опухоли.
Кроме классической триады, встречаются и другие проявления.
Артериальная гипертензия – симптом, вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артерио–венозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина, наблюдается у 15% больных раком почки.
Синдром сдавления нижней полой вены (наблюдается при опухолевом тромбозе или сдавлении вены опухолью или увеличенными лимфатическими узлами):
1. отеки ног;
2. варикоцеле;
3. расширение подкожных вен живота;
4. тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
5. протеинурия.