2. Воздействие на организм химических канцерогенов – веществ, которые используются в резиновом, лакокрасочном, бумажном, анилиновым и химическом производстве. Более 200 лет назад было замечено, что рабочие, занятые в производстве красителей, чаще болели раком мочевого пузыря, чем население в целом. У рабочих на анилиновом производстве значительно чаще наблюдался рак мочевого пузыря, чем среди других групп населения, причем, опухоли возникали через 10 лет и более после прекращения контакта с анилином.
3. Инвазия тропических паразитов (шистосома), проникающих в стенку мочевого пузыря. На африканском континенте шистосомоз является основной причиной возникновения рака мочевого пузыря.
4. Применение лекарственных препаратов, например, анальгетиков, может спровоцировать рак мочевого пузыря.
5. Облучение малого таза или химиотерапия с использованием циклофосфамидов.
6. Употребление хлорированной воды на протяжении длительного периода времени способствует развитию этого заболевания
Клиническая картина
Одним из первых признаков рака мочевого пузыря является гематурия, чаще тотальная. Однако при локализации опухоли в области шейки возможно наличие примеси крови только в терминальной порции мочи. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию тампонады и острой задержки мочи. Гематурия может носить эпизодический характер, либо возникать единожды. Если кровь видно невооруженным глазом, то речь идет о макрогематурии. Если клетки крови выявляются в общем анализе мочи, то это – микрогематурия. Степень кровотечения не отражает величины опухоли. Многие пациенты не придают значения однократному появлению примеси крови в моче, поэтому зачастую РМП вовремя не диагностируется. Тем не менее, у 80% больных РМП хотя бы однажды имела место гематурия.
Для рака мочевого пузыря характерны дизурические расстройства: боль (резь) при мочеиспускании или частые позывы к мочеиспусканию. Дизурические расстройства чаще наблюдаются при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря и могут отсутствовать или появляться поздно при другой локализации. Надо помнить, что эти симптомы не всегда свидетельствуют о наличии РМП, и могут сопутствовать воспалительным заболеваниям мочеполовой системы. Но частое болезненное мочеиспускание при отсутствии признаков бактериального роста в моче должно настораживать в отношении рака мочевого пузыря.
Боль над лоном может быть обусловлена инфекционными осложнениями, хронической задержкой мочи, а на поздних стадиях заболевания – инфильтрацией стенки мочевого пузыря опухолью. При дальнейшем росте новообразования появляются боли в области промежности, крестца.
Рак мочевого пузыря начинается с поверхностной опухоли, которая не вовлекает мышцы органа. В дальнейшем опухоль прорастает в стенку и распространяется на мышечный слой мочевого пузыря. В этом случае рак мочевого пузыря становится инвазивным. Если больного с инвазивным раком оставить без лечения, то опухоль прорастает всю стенку мочевого пузыря и выходит в околопузырную клетчатку или даже прорастает в простату, матку, влагалище. При инвазивном раке часто наблюдается сдавление устьев мочеточников, что приводит к нарушению оттока мочи из верхних мочевыводящих путей, следствием чего является их дилатация, уростаз, развитие пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Полная обструкция устьев мочеточников приводит к анурии.
Для рака мочевого пузыря характерно лимфогенное метастазирование. Поражение регионарных лимфоузлов отмечается у 66–75% больных инвазивным и у 5% пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. При carcinoma in situ частота лимфогенного метастазирования достигает 20%. В большинстве случаев поражаются тазовые лимфатические узлы. Наиболее часто выявляются метастазы в обтураторных, наружных подвздошных и паравезикальных лимфоузлах.
Отдаленные метастазы развиваются у 50% больных инвазивным раком мочевого пузыря и практически не встречаются при поверхностных опухолях. Наиболее часто поражаются печень, легкие, кости, надпочечник.
Метастатическое поражение лимфатических узлов таза, как правило, вызывает появление клинических симптомов при больших размерах опухолевого конгломерата. При этом отмечается появление отеков нижних конечностей. Отдаленные метастазы рака мочевого пузыря вызывают развитие соответствующих симптомов.
Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Эти характеристики опухолевого процесса чрезвычайно важны для определения тактики лечения.
Классификация
Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря включает в себя следующие формы:
1. Рак in situ.
2. Переходно–клеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Аденокарцинома.
5. Недифференцированный рак.
Более 90% опухолей мочевого пузыря представлено переходноклеточным раком. Оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома.
Наиболее распространенной в настоящее время является классификация TNM, стадирование согласно которой наиболее адекватно отражает прогноз заболевания.
Т – первичная опухоль
• ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют.
• Та – неинвазивная папиллярная карцинома.
• Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»).
• Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
• Т2 – опухоль распространяется на мышцы.
§ pТ2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).
§ pТ2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).
• Т3 – опухоль распространяется на околопузырные ткани:
§ pТ3а – микроскопически;
§ pТ3b – макроскопически.
• Т4 – опухоль распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную стенку.
• T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.
• T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.
• N – регионарные лимфоузлы
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
• NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.
• N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются.
• N1 – метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.
• N2 – метастазы в отдельных лимфатических узлах размерами более 2 см, но менее 5 см, либо множественные метастазы в лимфоузлах размерами не более 5 см.
• N3 – метастаз в лимфоузле размером более 5 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы
• MX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
• М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
• М1 – есть отдаленные метастазы.
G – гистопатологическая градация
• GX – степень дифференцировки не может быть установлена.
• G1 – высокая степень дифференцировки.
• G2 – средняя степень дифференцировки.
• G3–4 – низкодифференцированные / недифференцированные опухоли.