При этом виде рака ведущим является хирургическое лечение. В зависимости от степени дифференцировки опухоли и характера поражения используют операции:
1. трансуретральную резекцию мочевого пузыря;
2. радикальную цистэктомию с илеоцистопластикой при диффузном поверхностном раке, неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей ТШ3.
Кроме хирургического лечения, используют:
1. Внутрипузырную иммунотерапию вакциной БЦЖ при опухолях с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивных опухолях, множественных опухолях (4 и более), нерадикальных операциях (в краях отсечения – очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивном течении предопухолевых изменений уротелия, положительной цитологии мочевого осадка после ТУР.
2. Внутрипузырную химиотерапию при множественных либо часто рецидивирующих высоко– и умереннодифференцированных поверхностных опухолях.
Трансуретральная резекция (ТУР) – основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания. Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе, дна резекционной раны.
ТУР – это разновидность радиочастотной электрохирургии, так как применяемые источники энергии – (радиотомы) работают на частоте выше 100 кГц (на практике 300 кГц – 5 мГц). Это обусловлено тем, что меньшая частота воздействия вызывает выраженный электролиз в клетках мышц и нервных окончаний. Подобные эффекты крайне нежелательны и опасны при электрохирургических вмешательствах, особенно на полых органах.
Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора (диатермической установки) поступает на активный электрод (петля резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на пассивный электрод (металлическая пластина) и обратно в генератор. Для избежания термических повреждений площадь поверхности пассивного электрода значительно больше, чем активного.
Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания.
Радикальная цистэктомия (РЦ) является золотым стандартом лечения инвазивных опухолей. РЦ подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры. РЦ также включает тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты. Латеральной границей лимфаденэктомии является бедренно–половой нерв. Медиальной границей лимфодиссекции является боковая стенка мочевого пузыря. Удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон. Это позволяет получить информацию, касающуюся прогноза заболевания.
Уретеросигмостомия исторически явилась первой операцией, направленной на сохранение контролируемого мочеиспускания. Данный вид деривации мочи ассоциирован с высокой частотой осложнений, включающих развитие гиперхлоремического и гипокалиемического ацидоза, восходящей мочевой инфекции, стриктур мочеточников. В связи с этим в дальнейшем был разработан ряд операций отведения мочи в непрерывный кишечник с созданием резервуаров низкого давления. В настоящее время у больных с ожидаемой продолжительностью жизни 10 и более лет, нормальной функцией печени и почек, отсутствием поражения уретры и достаточно высоким уровнем интеллекта предпочтение отдается формированию ортотопического артифициального мочевого пузыря, что позволяет восстановить контролируемое мочеиспускание естественным путем.
Резекция мочевого пузыря может быть произведена только при наличии следующих показаний: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56–65,5% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции.
Лечение больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами
1. могут выполняться различные виды паллиативных операций;
2. эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
3. при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.
Стандартом является полихимиотерапия по схеме М–VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии: CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин), САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин), РС (паклитаксел, карбоплатин).
Лучевой терапии принадлежит важная роль в комплексном лечении больных с раком мочевого пузыря. Лучевая терапия может быть использована в пред– и послеоперационном периоде, а также для облучения отдельных метастазов с целью уменьшения болевого синдрома.
Диспансерное наблюдение имеет крайне важное значение, так как опухоли мочевого пузыря часто рецидивируют.
При поверхностном раке объем наблюдения включает:
1. физикальное обследование;
2. лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи;
3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
4. цистоскопию с биопсией, пальцевое исследование прямой кишки;
5. рентгенографию органов грудной клетки.
Сроки наблюдения:
1. первый год – 1 раз в 3 мес.;
2. второй год – 1 раз в 6 мес.;
3. в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Объем наблюдения при инвазивном раке включает:
1. клиническое обследование;
2. лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно–щелочного равновесия после цистэктомии;
3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
4. цистоскопию с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
5. рентгенографию органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
1. рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
2. остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
1. первый год – 1 раз в 3 мес.;
2. второй год – 1 раз в 6 мес.;
3. в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Глава 5. Острая и хроническая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность