Наиболее частой причиной острого ОИН является воздействие лекарственных препаратов, в первую очередь, антибиотиков, а также ряда химических веществ. ОИН нередко развивается после введения сывороток и вакцин. До сих пор не понятно – почему среди огромного количества больных, принимающих различные лекарственные препараты, ОИН развивается сравнительно у небольшого числа лиц. Острое начало заболевания в первые часы или дни приема препарата считается типичным для ОИН. Характерны лихорадка, эозинофилия, снижение функции почек, кратковременная аллергическая сыпь. При развернутой клинической картине типичен мочевой синдром: гематурия, лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эозинофилия, возможны эритроцитарные цилиндры.
Для клинической картины и течения ОИН характерны следующие признаки:
1. на фоне полиурии рост уровня креатинина в плазме крови, начинается с первых суток;
2. сочетание креатинемии, полиурии с протеинурией и гематурией;
3. отсутствие гиперкалиемии;
4. развите олигурии при ОИН может быстро смениться полиурией, однако рост уровня кретинина сохраняется.
Клиническая картина
Ранние клинические признаки (предвестники) ОПН часто минимальны и непродолжительны – почечная колика при постренальной ОПН, эпизод острой сердечной недостаточности, циркуляторный коллапс при преренальной ОПН. Нередко клинический дебют ОПН замаскирован экстраренальными симптомами (острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов, местные и инфекционные проявления при множественной травме, системные проявления при лекарственном ОИН). Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия, тошнота, сонливость) неспецифичны. Поэтому наибольшую ценность для ранней диагностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в крови.
Клинические проявления появляются в олигоанурическом периоде. В этом периоде имеется фаза «мнимого» благополучия, которая может длиться до нескольких дней, и фаза интоксикации, обусловленная водноэлектролитными нарушениями, изменениями КЩС и азотовыделительной функции почек. Полиморфизм признаков ОПН обусловлен клиническими проявлениями нарушений 5 основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз: изоволюмии, изоионии, изоосмии, изогидрии, азотемии.
Для ОПН наиболее характерными проявлениями являются:
1. Анурия (диурез менее 50 мл).
2. Олигурия (диурез менее 500 мл). Ежедневно с мочой должно выводиться 400–500 мосм. веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота, аммиак, электролиты), которые являются продуктами нормального метаболизма. При физических нагрузках и патологических состояниях, сопровождающихся повышением катаболизма, данная нагрузка возрастает. Максимальная осмолярность мочи у здорового человека достигает 1200 мосм/кг, для экскреции суточной осмотической нагрузки объём мочи должен составлять не менее 400–500 мл. Соответственно, при суточном количестве мочи менее 500 мл происходит накопление в организме конечных продуктов азотистого обмена.
3. Азотемия – повышение содержания мочевины и креатинина в крови.
4. Гиперкалиемия – повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л
5. Метаболический ацидоз – со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л
6. Тяжелое нарушение функции иммунной системы – угнетаются фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения). Поэтому острые инфекции – бактериальные и грибковые развиваются у 30–70% больных ОПН и часто определяют прогноз больного.
| Нарушение | Клиника |
|---|---|
| Внеклеточная дегидратация | Гиповолемия, кожа сухая, бледная, тургор снижен, иктеричность склер, снижение АД, пульс нитевидный, одышка. |
| Клеточная дегидратация | Жажда, повышение температуры тела, головные боли, психомоторные расстройства, судороги. |
| Гипергидратация | Одышка, отеки, повышение АД, отек легких. |
| Гипокалиемия | Резкая сонливость (или кома), адинамия, речь замедленна, глубокие рефлексы отсутствуют, паралитическая кишечная непроходимость, увеличение границ сердца, тахикардия, аритмия, ЭКГ–симптомы (снижение вольтажа, депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Р). |
| Гиперкалиемия | Апатия, сонливость, судороги, гипотензия, брадикардия, одышка, аритмия; ЭКГ–симптомы (увеличение зубца Т, снижение интервала SТ ниже изоэлектрической линии, уширение комплекса QRS, уплощение зубца Т, нарушения проводимости). |
| Гипонатриемия | Апатия, гипотензия, тахикардия, боли в мышцах, ортостатические коллапсы, патологические дыхательные ритмы. |
| Гипокальциемия | Тетания, повышение нервно–мышечной возбудимости, спазм гортани, асфиксия. |
| Гипермагниемия | Поражение центральной нервной системы (депрессия, психические расстройства, кома). |
Длительность олигурической фазы зависит от:
1. выявления и устранения причин его развития,
2. тяжести поражения почек,
3. эффективности проводимого специализированного лечения.
В среднем продолжительность олигурии составляет 7 – 12 суток. При отравлении этиленгликолем, краш–синдроме, акушерско–гинекологической патологии продолжительность олигурии составляет до 4 недель, а при их осложненном течении – до 6 недель. Когда через 4 недели лечения не наблюдается восстановление диуреза, то надо думать о возможном развитии кортикального некроза и формировании «первичной» ХПН.
Диагностика
Факт установления ОПН обычно не вызывает затруднений. Основной симптом – прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки с момента развития анурии может существенно не меняться (мнимое благополучие). Несмотря на отсутствие клинических проявлений ОПН, следует ввести в мочевой пузырь катетер и убедиться, что он не содержит мочи.
В диагностике «неолигоурической ОПН» первостепенное значение имеет контроль биохимических показателей крови.
В дифференциальной диагностике типов анурии большое значение приобретают тщательно собранные данные анамнеза.
Лечение
Характеристика лечебных мероприятий при ОПН:
1. Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов.
Компоненты этиотропной терапии:
• прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез;
• адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости;
• антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение иммуномодуляторов;
• оперативное устранение патологических образований, приведших к формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек.