Гены основного комплекса гистосовместимости (ОКГ) подразделяются на три класса: класс I, класс II, класс III. Молекулы I и II классов играют существенную роль при трансплантации. Известно, что они играют ключевую роль в активации Т– и В–лимфоцитов в дополнение к обеспечению распознавания гистосовместимости. Молекулы класса I человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) могут быть обнаружены на поверхности почти всех содержащих ядра клеток. Молекулы класса II HLA обнаруживаются только на поверхности клеток иммунной системы – макрофагов, дендритических клеток, В–лимфоцитов и активированных Т–лимфоцитов.
Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента. Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным, типированием. Антигены системы HLA, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента.
Разработка иммуносупрессивных препаратов сделала революцию в трансплантологии. В большинстве случаев, если прекращается прием этих препаратов, возникает реакция отторжения трансплантата.
Имеются следующие пути подавления реакции отторжения:
1. разрушить иммунокомпетентные клетки перед трансплантацией;
2. сделать реактивные лимфоцитарные клетки неспособными распознавать антигены или даже выработать токсическую реакцию против них;
3. повлиять на реакцию клеток реципиентов с антигенами;
4. ингибировать трансформацию и пролиферацию лимфоцитов;
5. ограничить дифференцировку лимфоцитов до Т–киллеров или до синтезирующих антитела плазматических клеток;
6. активировать достаточное количество лимфоцитов–супрессоров;
7. подавить разрушение клеток трансплантата Т–киллерами;
8. повлиять на взаимодействие иммуноглобулинов с антигенами–мишенями;
9. предотвратить повреждение ткани неспецифическими клетками или иммунными комплексами;
10. вызвать истинную специфическую иммунологическую толерантность к антигенам трансплантата.
Стандартная иммуносупрессия сегодня состоит в применении циклоспорина, азатиоприна и преднизолона. из–за нефротоксических свойств циклоспорина антилимфоцитарные глобулины (АЛГ) или азатиоприн, или оба вместе используются до тех пор, пока функция почки не приблизится к нормальной. Когда эта функция стабилизируется, АЛГ отменяются, а циклоспорин назначается. В большинстве центров в настоящее время сочетание этих препаратов применяется у каждого больного индивидуально. Комплексная терапия препаратами разнонаправленного действия позволяет достичь максимальной иммуносупрессии при минимальных побочных эффектах, сопровождающих применение каждого из препаратов в отдельности в высоких концентрациях. При эпизодах отторжения применяют более высокие дозы преднизолона или метилпреднизона. В большинстве центров применение моноклональных антилимфоцитарных антител используется для борьбы с реакцией отторжения в случаях резистентности к стероидам. Время, в течение которого будет работать пересаженная почка, зависит от совместимости пациента и донорской почки. Если, несмотря на прием лекарств, произойдет отторжение, больной возвращается на лечение диализом, и его вновь заносят в лист ожидания.
Применение активных методов лечения – гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки – улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10–12 и даже 20 лет.
Сорбционные методы детоксикации основаны на способности многих вредных продуктов, имеющих электрический заряд их молекул, фиксироваться на поверхности сорбентов. Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. Те патологические вещества, которые имеют замкнутую структуру и поэтому электрически нейтральны (например, иммунные комплексы, некоторые виды аллергенов, холестерин и др.) не способны задерживаться сорбентом.
Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин.
Пропускание крови через колонку с сорбентом (активный уголь, ионообменные смолы) называется гемосорбцией. Гемосорбция позволяет выводить токсические вещества (в том числе, вещества средней и высокой молекулярной массы) непосредственно из кровотока.
Процедура гемосорбции предусматривает возвращение больному очищенной крови, в то время как токсины, вызвавшие патологический процесс, остаются в сорбционной коробке. При хронических заболеваниях почек сочетание гемодиализа и гемосорбции дает не суммарный, а усиленный лечебный эффект. Этому способствует разработка и использование различных типов биоспецифичных гемосорбентов, позволяющих удалять широкий спектр имеющихся токсинов.
После первой процедуры наблюдается значительное снижение концентрации патологических продуктов, но спустя несколько часов их концентрация в крови повышается и приближается к исходной. Объясняется это тем, что в сосудистое русло активно поступают вещества, растворенные в тканевой и клеточной жидкости. Удалить эти вещества могут последующие эфферентные процедуры, что приводит, в конечном счете, к снижению концентрации патогенных веществ в организме и длительной ремиссии (отсутствие проявлений болезни) или даже выздоровлению. Поэтому для достижения стойкого положительного эффекта рекомендуется проведение не менее 3–х процедур.
Одной из разновидностей гемосорбции является очищение организма путём введения сорбента внутрь через рот. Обычно это активированный уголь в виде водной взвеси до 15 г, назначают 3 раза в день в течение 7 суток. Приём пищи и медикаментов осуществляется за 1,5 часа до и после приёма сорбента. По клиническим показаниям курсы повторяют с 5–дневным перерывом. Метод прост и удобен в амбулаторной практике.
Плазмаферез – очищение организма посредством удаления из крови ее жидкой части (плазмы), содержащей патологические продукты.
Лечебное действие плазмафереза основано на возможности удаления из организма вместе с плазмой избыточного количества патологических продуктов, играющих патогенетическую роль в развитии заболеваний и их осложнений. Методом плазмафереза могут быть удалены электрически нейтральные молекулы, не способные элиминироваться сорбционными методами.
После удаления плазмы сгущенная клеточная масса крови («эритромасса») разводится изотоническим раствором натрия хлорида и возвращается пациенту. Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4–6 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1–2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП).
Рассчитать ОЦП можно индивидуально, исходя из того, что на 1 кг массы тела у мужчин приходится 43 мл плазмы, а у женщин – 41 миллилитр. Интервалы между процедурами составляют 1–2 дня. При таком режиме, даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида, не наступает каких–либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.).
Глава 6. Неотложные урологические заболевания