Почечная колика
Почечная колика – наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии.
Почечной коликой называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наружные половые органы, бедро.
Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно–лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно–лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.
Клиническая картина почечной колики характеризуется:
1. беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10–12 ч);
2. чувством страха;
3. тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики;
4. вздутием живота и парезом кишечника;
5. характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня.
Непосредственной причиной болевого синдрома при почечной колике является резкое повышение внутрилоханочного давления. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно–лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th11–L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. При почечной колике происходит экстравазация мочи за счет возникновения лоханочно–почечных рефлюксов.
Существуют два основных вида лоханочно–почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.
1. Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом.
2. Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом.
Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные – в 23,8%.
При наличии в лоханке инфекции последняя во время приступа почечной колики может внедряться более глубоко в паренхиму почки, увеличивая зону присоединившегося пиелонефрита. Течение такого приступа обычно осложняется высокой лихорадкой, развитием септического состояния, причем, болевые ощущения могут значительно уменьшаться вследствие гибели рецепторных образований лоханки, вплоть до исчезновения.
Возможные осложнения почечной колики:
1. острый обструктивный пиелонефрит;
2. бактериемический шок;
3. уросепсис;
4. снижение функции почки;
5. формирование стриктуры мочеточника.
Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и внутривенной урографии, ренорадиографии.
Для почечной колики характерно наличие эритроцитов в моче (микро– и макрогематурия). При МКБ макрогематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу.
Для почечной колики характерно наличие расширения чашечно–лоханочной системы почки (гидронефроз, уретерогидронефроз). На этом фоне могут определяться камни почки и мочеточника.
При почечной колике определяется отсутствие выделения индигокармина из соответствующего устья (с той стороны, где болит).
Определяется расширение чашечнолоханочной системы либо отсутствие функции почки (если исследование выполнено на высоте приступа). Могут определяться тени камней.
На стороне поражения при почечной колике отмечается кривая обструктивного типа.
Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:
1. «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
2. грыжей межпозвонкового диска;
3. межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела);
4. опоясывающим лишаем (Herpes zoster).
Принцип диф. диагностики почечной колики с другими заболеваниями очень простой. Поскольку почечная колика всегда возникает в результате нарушения оттока мочи, то используются методы, позволяющие его определить. Если мы видим нарушение оттока мочи – мы говорим о почечной колике, если нет – о другом заболевании.
Основная задача лечения почечной колики состоит в восстановлении проходимости мочеточника, что ведет к снижению давления в лоханке и прекращению болей.
Выделяют три группы лечебных мероприятий при почечной колике:
1. Лекарственная терапия, имеющая целью добиться расслабления мочеточника и восстановления пассажа мочи. Сюда относят применение анальгетиков, влияющих на болевую импульсацию, спазмолитиков, устраняющих патологический спазм мочеточника и нейролептиков.
Анальгетики. Ведущая роль в регуляции боли принадлежит эндогенным антиноцицептивным системам – опиоидным и неопиоидным. Основное значение имеет опиоидная система регуляции боли.
Имеется несколько типов опиоидных рецепторов, локализующихся в областях ЦНС, учавствующих в интеграции болевой чувствительности и установлены взаимодействующие с ними эндо– и экзогенные опиоидные вещества.
Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему принципу:
• при болевом синдроме средней степени – ненаркотические анальгетики или слабые опиоиды в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками);
• при сильном болевом синдроме или повторной почечной колике – сильные опиоиды группы морфина или синтетические опиоидные препараты в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками).
Спазмолитики делятся на три группы.
• Нейротропные спазмолитики – блокируют холинергическую передачу импульсов на переферийные окончания парасимпатических нервов гладких мышц (атропин, платифилин).
• Мускулотропные спазмолитики – напрямую действуют на клетки гладкой мускулатуры независимо от иннервации (папаверин, галидор, но–шпа).
• Нервомускулотропные спазмолитики – обладают обоими вышеуказанными эффектами (баралгин – комбинация спазмолитиков с нейротропным и мускулотропным эффектом и сильнодействующего центрального анальгетика).
Нейролептики – препараты, затрудняющие поступление афферентной импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга. Этим объясняется усиление нейролептиками действия анальгетиков (аминазин, левомеразин, дроперидол).
Антигистаминные препараты блокируют в кровяном русле биогенные амины (гистамин, серотонин), обладают седативным и противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин). Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают.