В обследовании больных с гематурией широко используются рентгенологические, радиоизотопные методы исследования, компьютерная и магнитно–резонансная томография, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.
Острая задержка мочеиспускания
Это невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из–за отсутствия мочи в мочевом пузыре.
К острой задержке мочеиспускания приводят:
1. Наиболее часто острая задержка мочи развивается при заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, острый простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, травмы, тампонада мочевого пузыря), уретры (стриктуры, камни, травмы), полового члена (гангрена).
2. Нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры.
3. Последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.
4. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры.
5. Психогенно обусловленная острая задержка мочи.
6. Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия.
7. Нередко острая задержка мочи наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе, у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после нескольких катетеризаций полностью ликвидируется.
Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Больные жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, быстро делается непереносимой больными. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. При осмотре надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание.
Диагностика причин острой задержки мочи основывается, в первую очередь, на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является аденома предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Для аденомы характерно увеличение железы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности.
Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи опасна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям – воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению.
Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. В значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она не показана и при травме уретры. Очень важно при катетеризации проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного, – инструменты, белье, перевязочный материал, растворы, которые вводятся в мочевой пузырь и уретру, должны быть стерильными. Насильственное введение катетера недопустимо, так как при этом наносится травма мочеиспускательному каналу и после такой катетеризации возможны кровотечения из уретры (уретроррагия) или повышение температуры тела до 39–40°С с ознобами (уретральная лихорадка). Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного–двух дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают антибиотики и уроантисептики. Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен при наличии опыта. Всякое грубое и насильственное введение металлического катетера может привести к повреждению уретры, иногда с образованием ложных ходов.
Процедуру проводят в асептических условиях. Руки моют и обрабатывают антисептиком. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина. У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой при помощи пинцета очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам. В таком случае следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.
Второй этап – катетер приподнимают и проводят его клюв в перепончатую часть мочеиспускательного канала.
Третий этап – катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность, проводят через предстательную часть канала в мочевой пузырь.
В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), следует прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. При необходимости капиллярную пункцию производят повторно. Обычно потребность в этом возникает через 10–12 ч после предыдущей пункции. Если возникает необходимость в повторном и длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить эпицистостому. Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при острой задержке мочи следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, а также острая задержка мочи, протекающая с явлением азотемии и уросепсиса. Эпицистостомия показана также при неэффективности других методов разгрузки мочевого пузыря, как первый этап оперативного лечения при аденоме предстательной железы, если невозможно провести радикальное лечение.
Анурия
Это полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию.
Различают три основные формы анурии:
1. преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения;
2. ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы;
3. постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи из почек.