В предстательной железе выделяют две большие зоны: центральную, которая занимает около 20% массы железы, и периферическую, составляющую примерно 75% ее массы. Около 5% массы ткани железы приходится на промежуточную (транзиторную) зону, окружающую мочеиспускательный канал. Небольшой объем ткани занимают периуретральные железы.
Аденома простаты
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.
Предстательная железа является гормонально–зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо–гипофизарно–гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона. Тестостерон – основной половой гормон у мужчин, 90% которого секретируется яичками (6–7 мг/день) и 10% образуется путем превращения стероидов, продуцируемых надпочечниками. Свободный тестостерон проникает в клетки предстательной железы путем пассивной диффузии. В них он подвергается активному метаболизму, основной этап которого – трансформация тестостерона в дигидротестостерон под действием фермента 5а–редуктазы. Образующийся дигидротестостерон в 1,5–2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным его метаболитом. Развитие доброкачественной гиперплазии рассматриватся как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус–гипофиз–гонады–предстательная железа, связанное с изменениями концентраций циркулирующих в крови гормонов и с особенностями межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста.
Первичные очаги простатической гиперплазии образуются преимущественно в медиальной части переходной зоны, ближе к семенному бугорку и периуретральной строме, вдоль проксимального отрезка простатической уретры. Последние представляют собой пролиферацию стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур, которая оттесняет всю железистую ткань к периферии и создает из нее так называемую хирургическую капсулу железы. При дальнейшем развитии процесса количество узелков гиперплазии увеличивается, их можно обнаружить уже практически по всей переходной зоне, что приводит к увеличению предстательной железы и появлению клинических симптомов. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы макроскопически представляет собой четко очерченный, отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы.
Быстрота возникновения клинических проявлений обусловлена направленностью преимущественного роста ДГПЖ, что зависит от локализации первичных гиперпластических изменений в предстательной железе и состояния ткани простаты. Если окружающая простатическая ткань отличается большой степенью эластичности, то экспансия происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии уретры. Склеротические изменения, очаги кальцинации и ригидность простатической капсулы могут способствовать росту узлов гиперплазии в сторону уретры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикальной обструкции.
В зависимости от направления роста узлов различают 3 формы заболевания:
1. внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;
2. подпузырная форма (встречается наиболее часто) – рост направлен в сторону прямой кишки;
3. ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.
Рост аденоматозных узлов обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала и изменение его кривизны. Шейка мочевого пузыря приподнимается аденомой. При ретротригональной форме может сдавливаться интрамуральный отдел мочеточников с развитием уретеропиелоэктазии. В результате затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), которая затем сменяется декомпенсацией и атонией.
Клиническая картина
Любой процесс в предстательной железе сказывается на мочеиспускании и приводит к возникновению клинических симптомов, обозначаемых как «симптомы нижних мочевых путей (СНМП)». Распространённость СНМП увеличивается в зависимости от возраста в пределах от 14% (40–49 лет) до ›40% (60–69лет). Эти симптомы могут являться проявлениями доброкачественной гиперплазии и рака простаты, простатита и ряда других заболеваний. К другим заболеваниям следует отнести стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, склероз предстательной железы, нарушение сократительной способности детрузора (вследствие нейрогенных или других причин), мочевую инфекцию, рак мочевого пузыря, инородное тело (камень) мочевого пузыря, камни нижней трети мочеточника. Поэтому перед врачом стоит задача дифференциальной диагностики при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания и определения заболевания, вызывающего их. Симптомы нижних мочевых путей, связанные с развитием доброкачественной гиперплазии, делятся на две группы.
1. Симптомы опорожнения обусловлены тремя факторами:
• пассивным, вследствие увеличения массы железы и сдавлением простатического отдела уретры;
• динамическим, обусловленным стимуляцией α–адренорецепторов, которые регулируют сокращение гладкомышечных элементов предстательной железы в результате роста предстательной железы, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур, которые занимают около 40% объема гиперплазированной предстательной железы;
• гипоксическим, что связано с развитием гипоксии детрузора и снижением его сократительной способности.
2. Симптомы накопления являются проявлением гиперреактивности детрузора, вызванной раздражением рецепторов в шейке мочевого пузыря и в фиброзно–мышечной строме предстательной железы.
Симптомы опорожнения более распространены, но симптомы накопления причиняют больше беспокойств и влияют на ежедневную деятельность пациента. Именно они оказывают значительное воздействие на качество жизни и являются основной причиной, по которой пациенты обращаются за помощью специалиста.
Симптомы опорожнения (обструктивные)
1. Вялая струя мочи
2. Затрудненное мочеиспускание
3. Необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании
4. Увеличение времени мочеиспускания
5. Прерывистость мочеиспускания
6. Отделение мочи "по каплям" в конце мочеиспускания
7. Неполное опорожнение мочевого пузыря
8. «Парадоксальная ишурия»
Симптомы накопления (раздражения)
1. Учащенное мочеиспускание малыми порциями
2. Повелительные позывы к мочеиспусканию
3. Императивное недержание мочи
4. Ночная поллакиурия
Кроме перечисленных, доброкачественная гиперплазия предстательной железы может проявляться и другими симптомами – гематурией, острой задержкой мочеиспускания, а также симптомами, обусловленными наличием инфекции мочевых путей и камней мочевого пузыря.
Клиническая классификация
Ведущей клинической классификацией ДГПЖ является классификация Гюйона (1899), основанная на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и, как следствие, изменении количества остаточной мочи. В настоящее время предлагаются попытки создания более совершенных классификаций, в которых независимо учитывались бы ведущие клинические характеристики заболевания: симптомы, показатель качества жизни, максимальная скорость потока мочи, объем остаточной мочи, объем предстательной железы и степень обструкции, установленная по результатам комбинированного уродинамического исследования.