12 часов - работа с библиотечным фондом и методическими материалами; обработка результатов психологических обследований; подготовка специального психологического оборудования.
1 сентября 2001 года. Подпись (психолога)_
Согласовано: руководитель психологической службы_
Утверждена нагрузка_
Приложение 4
Здравствуйте!
Чтобы наше знакомство и взаимодействие было эффективным, заполните, пожалуйста, данную анкету. Постарайтесь, чтобы Ваши ответы были максимально полными (мы обеспечиваем конфиденциальность информации). Если Вы не можете (не помните) или не хотите отвечать на вопрос, оставьте графу пустой. Спасибо!
1. Дата заполнения анкеты _
2. Ваши фамилия, имя, отчество_
3. Контактный телефон и время, в течение которого Вы доступны для телефонной беседы:
4. Ваш возраст_
5. Жилищные условия: (подчеркните верные утверждения)
• Вы живете с мужем (женой) и ребенком (детьми);
• Вы проживаете со своими родителями;
• У Вас своя квартира;
• Вам приходится мириться с условиями общежития или коммунальной квартиры.
6. Имя ребенка_
7. Возраст ребенка и точная дата рождения_
8. Ваше обычное артериальное давление_показатели давления в период беременности_
9. Характер протекания беременности: (подчеркните) нормальный или:
• ранние токсикозы;
• употребление антибиотиков;
• повышенное артериальное давление; травмы и другие повреждения;
• простуды, ОРЗ, ОРВИ и другие заболевания;
• смерть близких родственников;
• частые семейные неурядицы (развод);
• стрессовая (очень тяжелая) ситуация на работе;
• переезды, болезнь другого ребенка, тяжелые жизненные условия;
• другие осложнения_
10. Характер родов: (подчеркните, пожалуйста):
• в срок, без осложнений;
• раньше срока;
• позже срока;
• кесарево сечение;
• родовая травма;
• при хирургическом вмешательстве;
• длительные, затяжные роды;
• быстрые, кратковременные роды.
11. Охарактеризуйте состояние здоровья ребенка (болезни, травмы, госпитализации)
12. Состоит ли ребенок на учете у невропатолога (с каким диагнозом)?
13. Проходил ли ребенок обследование ЭЭГ (результат)?_
14. Внутричерепное давление ребенка (подчеркните):
а) повышенное; б) нормальное; в) пониженное.
15. Психотравмирующие обстоятельства в ранний период жизни ребенка:
• длительная болезнь или отсутствие матери;
• развод родителей; тяжелые заболевания, травмы;
• переезд на другое место жительства;
• прочие: _
16. С какого возраста ребенок начал ходить в дошкольные учреждения?_
17. Переживал ли ребенок необходимость пребывания в дошкольных учреждениях? Если «да», то как долго?
18. Легко ли ребенок общается со сверстниками? Появились ли у него друзья?
19. Любит ли ребенок задавать вопросы? Чем интересуется?
20. Любит ли ребенок играть с Вами, со сверстниками, или предпочитает играть сам (сама) с собой?