Клиническая картина. Для ХП характерны следующие основные синдромы:
1. воспалительная инфильтрация;
2. локальный пневмосклероз.
Бронхообструктивный синдром и синдром дыхательной недостаточности – необязательные признаки, которые могут возникать на разных стадиях развития болезни.
Выделяют три степени активности воспалительного процесса:
1. I степень – минимальные признаки;
2. II степень – умеренные признаки обострения;
3. III степень – клинические, рентгенологические и лабораторные показатели обострения ярко выражены.
Рис. 1–2. Патогенез хронической пневмонии
В зависимости от преобладания того или иного синдрома ХП протекает в двух основных формах – интерстициальной и бронхоэктатической.
Для интерстициальной формы ХП характерно преобладание изменений в виде очагового пневмосклероза (Н. В. Путов, 1984). Это наиболее частая форма ХП. При бронхоэктатической форме наряду с очаговым пневмосклерозом имеются и бронхоэктазы (ХП с бронхоэктазами). Эту форму признают не все врачи (Н. Р. Палеев, 1985).
Н. В. Путов, помимо интерстициальной, выделяет еще и карнифицирующую форму ХП (с преобладанием карнификации альвеол). При этой форме ХП больные, как правило, не предъявляют жалоб, а рентгенологически могут присутствовать интенсивные, достаточно четко очерченные тени, которые необходимо дифференцировать от признаков периферической опухоли.
На первом этапе диагностического поиска можно обнаружить следующие жалобы:
1. кашель, в подавляющем большинстве случаев – с выделением небольшого количества мокроты, иногда – кровохарканье;
2. боли в груди на стороне поражения;
3. одышка при физической нагрузке;
4. повышение температуры тела;
5. явления астенизации (слабость, головная боль, потливость, снижение аппетита и массы тела).
Жалобы наиболее ярки и многочисленны при выраженном обострении. Количество мокроты увеличивается, она становится гнойной. После присоединения бронхообструктивного синдрома наряду с продуктивным возникает надсадный приступообразный кашель с затрудненным выделением мокроты.
При ХП без бронхоэктазов возникновение кровохарканья всегда свидетельствует об активности процесса и, как правило, выражено незначительно. Кровохарканье обычно отмечают при бронхоэктатической форме ХП, так как оно служит одним из общепризнанных симптомов бронхоэктазии.
В случае обострения процесса нередко возникает или усиливается боль в груди на стороне воспалительного процесса: беспокоит постоянное ощущение тяжести (чаще всего – под углом лопатки). Тянущая колющая боль может усиливаться при дыхании (вовлечение в процесс плевры). Температура тела чаще субфебрильная, редко – фебрильная. Обострение сопровождают резкая потливость, выраженная слабость и потеря аппетита.
В стадии ремиссии жалобы малочисленны. Чаще всего отмечают кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой.
На первом этапе диагностического поиска важным для установления правильного диагноза считают обнаружение связи указанных жалоб с ранее перенесенной пневмонией (часто – затяжного течения), несвоевременно начатым и недостаточно полно проведенным лечением. При отсутствии четких указаний на перенесенное заболевание необходимо установить, были ли ранее часто повторяющиеся острые респираторные заболевания. Можно отметить повторное воспаление одного и того же участка легочной ткани.
В анамнезе у больных ХП отсутствуют указания на пневмокониоз, туберкулез, саркоидоз и другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными клиническими признаками (их существование в анамнезе требует пересмотра диагностической концепции).
На втором этапе диагностического поиска необходимо определить синдромы локального пневмосклероза и воспалительной инфильтрации, которые могут характеризоваться следующими клиническими симптомами:
1. отставанием при дыхании и (или) западением пораженной стороны грудной клетки (выражено при значительном вовлечении в процесс легочной ткани);
2. усилением голосового дрожания и бронхофонии;
3. притуплением или укорочением перкуторного звука;