На первом этапе диагностического поиска проводят тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда он недооценивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач в беседе с ним должен активно определять существование кашля и выделения мокроты.
Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) – наиболее ранний симптом, возникающий в возрасте 40–50 лет. Его регистрируют ежедневно или он носит характер перемежающегося (чаще возникает днем, редко ночью).
Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут) и имеет
слизистый характер. Образование гнойной мокроты и увеличение ее количества – признаки обострения заболевания. Присутствие в ней крови может указывать на иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появиться у больного ХОБЛ в результате упорного надсадного кашля.
Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют возникновению вентиляционных расстройств, приводящих к развитию одышки.
Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой) – кардинальный признак ХОБЛ, по поводу которого большинство больных обращаются к врачу, так как она – основной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии течения заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это может быть связано с эмфиземой, которая развивается в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците ?1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.
По мере ухудшения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Пациенты описывают по-разному: нарастание усилий при дыхании, тяжесть, воздушное голодание, затрудненное дыхание. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и респираторных инфекционных заболеваниях.
Кроме основных жалоб, больного могут беспокоить утренняя головная боль, дневная сонливость и ночная бессонница вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания.
При сборе анамнеза достаточное внимание следует уделить изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания, – бронхолегочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, чрезмерной физической нагрузке и др. Необходимо также оценить частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче, а при нарастании тяжести – приобретают практически персистирующий характер.
Уточняют существование сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, ЖКТ), регистрируемых более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ее течения и характер комплексного медикаментозного лечения. Уточняют эффективность и переносимость ранее применяемой терапии и регулярность выполнения назначений пациентом.
На втором этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических признаков заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, возникающие по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких), а также развития таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.
Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию дыхательной системы на разговор и движение по кабинету. Губы, собранные «трубочкой», и вынужденное положение свидетельствуют о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивают окраску кожного покрова: центральный серый цианоз обычно служит признаком гипоксемии; обнаруживаемый в это же время акроцианоз обычно возникает вследствие сердечной недостаточности. Следует обязательно определить индекс массы тела (ИМТ), так как этот показатель позволяет прогнозировать выживаемость больного: ИМТ ‹21 кг/м2 ассоциируют с увеличением смертности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму. Бочкообразная деформация, малоподвижность при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – симптомы тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяют коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких – признаки эмфиземы. Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание обычно ослабленное везикулярное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, – жесткое. Основной аускультативный симптом в последнем случае – сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля и в положении лежа на спине.