Таким образом, диагностику ХОБЛ осуществляют на основании следующих данных: существования факторов риска, клинических признаков, главные из которых – кашель и экспираторная одышка, неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным исследования функции внешнего дыхания) и исключения других заболеваний, которые могут привести к возникновению симптомов, аналогичных ХОБЛ.
Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает указание:
1. тяжести течения заболевания – легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение;
2. фазы процесса – обострение или ремиссия;
3. осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения).
При тяжелом течении заболевания рекомендуют указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая или смешанная).
Лечение
Направлено на предупреждение прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, профилактику и лечение обострений и осложнений.
Первый и самый важный шаг в программе лечения ХОБЛ – ослабление влияния факторов риска и в первую очередь – прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости.
Выбор лечения зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы (стабильное состояние или обострение), а также от существования или отсутствия осложнений.
Ведущее место в комплексном лечении больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все виды бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВГ Предпочтение отдают ингаляционным препаратам.
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия по требованию (β2-агонисты и М-холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (две дозы) 4 раза в день, сальбутамол – в дозе 100–200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол – в дозе 100–200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдают их бесфреоновой форме. М-холинолитические средства – препараты первого ряда в лечении ХОБЛ, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным считают длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдают бронхолитикам длительного действия (GOLD, 2008): тиотропия бромид (в дозе 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер), салметерол (по 25–50 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 4,5–9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки). Получены убедительные данные в пользу раннего (со II стадии заболевания) начала лечения ХОБЛ бронхолитическими препаратами длительного действия, в первую очередь – тиотропия бромидом.
У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационное лечение осуществляют с помощью специальных растворов (ипратропия бромид, фенотерол, ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Небулайзерная терапия также предпочтительна, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.
Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопэк*, теотард* и др.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами второй линии.
У пациентов с ОФВ1 ‹50% должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадия ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) наряду с бронходилататорами применяют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон (так называемое легкое дыхание), флутиказон и будесонид). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных глюкокортикоидов с β2-агонистами длительного действия (салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт*)). Фиксированная комбинация формотрол + будесонид (симбикорт*) благодаря эффекту формотерола вызывает быстрое улучшение самочувствия больных при использовании утром, сразу встав с постели. Это особенно важно для пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, так как утро для них – самое тяжелое время суток.