Иммунные изменения при РА представлены обнаружением РФ (антитела к агрегированному IgG) в крови больных (в 70–90% случаев). Как было отмечено ранее, РФ синтезируется в плазматических клетках синовиальной оболочки, поэтому в начале болезни (в течение нескольких месяцев, реже – лет), особенно при доброкачественном течении, РФ определяют только в синовиальной жидкости. В крови его обнаруживают с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста. Величина титра РФ прямо пропорциональна активности патологического процесса, быстроте прогрессирования и развитию внесуставных симптомов болезни.
Титр РФ в реакции Ваалера-Розе около 1:160 считают высоким. В низком титре (1:10–1:20) его можно обнаружить в крови здоровых лиц молодого возраста, а также при ряде заболеваний с иммунным механизмом развития, СКВ, хроническом активном гепатите и циррозе печени. РФ появляется в различные сроки от начала болезни (обычно – в течение 1–2 лет), а иногда – с самого ее начала. Отмечена положительная корреляция титра РФ и его обнаружения на ранней стадии болезни с тяжестью артрита и развитием системных проявлений. Примерно в 10–20% случаев РФ не обнаруживают ни в одном из периодов РА (серонегативные формы заболевания).
Другие признаки изменений иммунитета – LE-клетки, антиядерные антитела и антитела к гладким мышцам – обнаруживают в существенно более низком титре, чем при СКВ.
При рентгенологическом исследовании визуализируют изменения суставов. В зависимости от их выраженности выделяют четыре стадии:
1. стадию I – остеопороз без деструктивных рентгенологических изменений;
2. стадию II – незначительное разрушение хряща, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;
3. стадию III – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи и девиации костей;
4. стадию IV – симптомы III стадии + анкилоз.
Эта стадийность отражает временное течение заболевания: в ранней стадии изменения суставов могут отсутствовать или соответствуют I стадии, а при длительном течении болезни определяют изменения, соответствующие III-IV стадии.
Для уточнения диагноза артрита производят диагностическую пункцию сустава с последующим исследованием синовиального выпота. При РА в синовиальной жидкости за счет нейтрофилов увеличено число клеток и содержание белка, обнаруживают нейтрофилы, фагоцитирующие РФ, иммунные комплексы, содержащие РФ, а также собственно РФ.
В ряде случаев можно выполнить артроскопию в сочетании с биопсией синовиальной оболочки сустава и морфологическим исследованием. Типичный признак – пролиферация клеток синовиальной оболочки с их палисадообразным расположением по отношению к наложениям фибрина. Другие ее изменения в виде гиперплазии ворсин, лимфоидной инфильтрации, отложений фибрина и очагов некроза регистрируют при артритах иной этиологии. Артроскопия на ранней стадии болезни позволяет отдифференцировать РА от других воспалительных заболеваний суставов.
ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки используют для обнаружения поражения сердца и легких при висцеральных формах РА.
На основании комплексной оценки клинических и лабораторных признаков выделяют три степени активности ревматоидного процесса:
1. I степень – минимальная;
2. II степень – средняя;
3. III степень – высокая (табл. 8–1).
На основании выраженности суставного синдрома и внесуставных поражений выделяют следующие клинические формы РА:
1. преимущественно суставную;
2. суставно-висцеральную;
3. сочетание РА с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани или поражением суставов;
4. ювенильный РА.
| Критерии | Степень активности | |||
|---|---|---|---|---|
| 0 | I | II | III | |
| Клинические | ||||
| Утренняя скованность | Нет | До 30 мин | До 12 ч дня | Позже 12 ч дня |
| Гипертермия в области суставов | Нет | Незначительная | Умеренная | Выраженная |
| Экссудативные изменения | Нет | Незначительные | Умеренные | Выраженные |
| Лабораторные | ||||
| Повышение концентрации α2-глобулина | До 10 | До 12 | До 15 | Более 15 |
| СОЭ, мм/ч | Норма | До 20 | До 40 | Более 40 |
| CPD | Нет | + | ++ | +++ и более |