Псориатический артрит возникает примерно у 5% больных псориазом. Характерно поражение дистальных суставов кистей и стоп, но возможны изменения и других суставов (включая позвоночник). Обострение кожного процесса обычно сопровождается увеличением тяжести полиартрита. Трудность диагностики обусловлена тем, что кожное поражение может ограничиться образованием единичных бляшек, для обнаружения которых необходим тщательный осмотр волосистой части головы. Иногда артрит развивается раньше, чем кожное поражение. В крови РФ в основном отсутствует. Острофазовые показатели обычно выражены незначительно.
Синдром (болезнь) Рейтера – острое заболевание, характеризующееся сочетанием полиартрита, уретрита и конъюнктивита. В редких случаях отмечают кишечные расстройства и дерматит подошвенной поверхности стопы. Болезнь развивается как реакция на инфицирование хламидиями мочеполовой системы, в более редких случаях – в качестве ответа на сальмонеллезную инфекцию. Имеет значение наследственная предрасположенность к подобным реакциям. Трудность диагностики обусловлена тем, что у многих пациентов эпизод острого уретрита, конъюнктивита и кишечных расстройств бывает кратковременным или вообще отсутствует, а течение суставного синдрома стойкостью изменений, существованием достаточно выраженных местных, общих и лабораторных признаков воспаления, а также утренней скованностью напоминает таковое при РА. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что при болезни Рейтера возникает асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных), распространяющееся снизу вверх. Артрит часто сочетается с сакроилеитом, поражением ахиллова сухожилия и подошвенным фасциитом. Изменения мелких суставов кисти практически отсутствуют. РФ в крови не обнаруживают.
Формулировка развернутого клинического диагноза должна соответствовать основным рубрикам, рабочей классификации РА и отражать:
1. клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочетание поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями);
2. клинико-иммунологическую характеристику (существование или отсутствие РФ);
3. тяжесть болезни и характер течения (медленно или быстро прогрессирующий, малопрогрессирующий);
4. степень активности;
5. рентгенологическую характеристику (по стадиям);
6. функциональную способность больного (сохранена, утрачена, степень утраты).
Лечение
Лечение больных РА следует начинать в специализированном стационаре, что позволяет избежать потери времени до назначения эффективного лечения. Чем раньше больной РА попадет в него, тем раньше он получит полноценное лечение.
При РА назначают комплексное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в суставах, коррекцию иммунных нарушений, восстановление функций пораженных суставов и увеличение продолжительности жизни больных.
Современные рекомендации по лечению РА:
1. базисное лечение начинают сразу после установления диагноза РА;
2. его начинают с назначения наиболее эффективного препарата;
3. базисную терапию продолжают неопределенно долго;
4. при отсутствии эффекта от достаточного длительного применения базисного препарата следует заменить его;
5. при отсутствии эффекта от монотерапии следует проводить комбинированное базисное лечение;
6. базисную терапию следует начинать как можно раньше, особенно у больных с высоким титром РФ, выраженным увеличением СОЭ, поражением более 20 суставов и внесуставными нарушениями (ревматические узелки, поражение внутренних органов).
Метотрексат в настоящее время рассматривают в качестве препарата выбора. Его считают золотым стандартом лечения серопозитивного активного РА.
Метотрексат сначала назначают в дозе 7,5 мг (пробная доза), а затем ее постепенно увеличивают до 15–25 мг/нед. Во время лечения категорически запрещают употребление алкоголя (даже малых доз) и пищевых продуктов, содержащих кофеин. Метотрексат следует принимать в вечернее время 1 раз в неделю. Дробный прием вызывает токсические реакции в виде стоматита, поражения ЖКТ, редко – миелосупрессии. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в день приема препарата отменяют применение НПВС (если больной их получает). Через 24 ч после приема метотрексата назначают фолиевую кислоту в дозе не менее 1 мг/сут (вплоть до следующего приема). Эффективность лечения оценивают спустя 4–8 нед. При повышении дозы метотрексата оценку токсичности проводят спустя шесть дней. Парентеральное введение используют в случае отсутствия эффекта от приема внутрь или при развитии токсических реакций.