Новый базисный препарат лефлуномид назначают в дозе 100 мг/сут в течение трех дней, а затем – по 20 мг/сут. Эффект наступает через 1–2 мес. Возможны осложнения в виде диареи, алопеции, кожной сыпи и зуда, а также в виде повышения АД.
Базисный препарат – соли золота – назначают в виде внутримышечных инъекций: пробная доза составляет 10 мг, а затем средство вводят в дозе 25- 50 мг. Ожидаемый эффект развивается через 3–6 мес. Поддерживающая доза составляет 50 мг 1 раз в 2–4 нед. Лечение солями золота рекомендовано всем больным с активным РА (как с ранним эрозивным артритом, так и в развернутой стадии заболевания) при отсутствии явных противопоказаний (поражение внутренних органов). Фактически терапию солями золота (кризотерапию) назначают пациентам, имеющим противопоказания к применению метотрексата.
Еще один базисный препарат – сульфасалазин – назначают в дозе 0,5 г/сут в два приема (после приема пищи). Дозу постепенно увеличивают до 2–3 г/сут. Ожидаемый результат лечения обычно получают через 1–2 мес. Сульфасалазин в основном применяют при низкой активности РА. Его также можно назначать больным, которым противопоказано лечение метотрексатом.
Такие цитостатические препараты, как азатиоприн, циклофосфамид, пеницилламин и циклоспорин, в настоящее время применяют редко, в первую очередь вследствие развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Их назначают, главным образом, пациентам с РА, рефрактерным к метотрексату.
Аминохинолиновые препараты не назначают изолированно. Их назначением дополняют применение сульфасалазина при низкой активности РА: гидроксихлорохин назначают внутрь по 400 мг/сут в два приема (после приема пищи). Ожидаемый эффект наступает спустя 2–6 мес.
В настоящее время применяют генно-инженерный препарат, содержащий моноклональные антитела к ФНО-?, – инфликсимаб. Это средство выбора у пациентов, резистентных к лечению базисными препаратами. Инфликсимаб вызывает быструю положительную динамику клинических симптомов и лабораторных показателей (СОЭ, СРБ), а также замедляет прогрессирование деструкции суставов (независимо от пола и возраста). Разовая доза составляет 3 мг/кг. Препарат применяют повторно в той же дозе через 2 и 6 нед после первого введения, а затем – каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом следует проводить одновременно с применением метотрексата. Другой препарат – ритуксимаб – содержит химерно-человеческие моноклональные антитела к антигену СД20+ β-лимфоцитов.
НПВС, оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие, назначают практически всем больным РА. Это особенно важно, так как лечебный эффект базисной терапии возникает не сразу после ее назначения. Действие этих препаратов обычно развивается в течение первых суток, но почти так же быстро прекращается после их отмены. Чаще всего используют напроксен (по 0,75–1 г/сут), диклофенак (по 100–150 мг/сут), ибупрофен (в дозе 1,2- 1,6 г), мелоксикам (по 7,5 мг 2 раза в сутки), кетопрофен (в дозе 100–300 мг/ сут в два приема), нимесулид (по 200–400 мг/сут в два приема) и целекоксиб (по 200–400 мг/сут в два приема). Существует индивидуальная чувствительность к НПВС, поэтому возможно различное лечебное действие отдельных лекарственных препаратов. НПВС не влияют на прогрессирование деструкции и прогноз заболевания.
Прием внутрь глюкокортикоидов в невысоких дозах при РА назначают исключительно редко: при выраженном воспалительном процессе в суставах, высокой лихорадке и висцеральных поражениях. Лечение прекращают, когда возникает эффект от применения длительно действующих лекарственных средств – метотрексата и препаратов золота.
Из сказанного следует, что глюкокортикоиды применяют не изолированно, а лишь в комбинации с базисными препаратами. Если воспалительный процесс в каком-либо суставе упорно сохраняется, то эффективно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (депомедрол, метилпреднизолон, бетаметазон).
Физиотерапевтические методы (фонофорез гидрокортизона, электрофорез гиалуронидазы, тепловые процедуры) способствуют уменьшению местного воспалительного процесса в суставах. Положительный эффект при болях и признаках воспаления также оказывают аппликации диметилсульфоксида в сочетании с растворами НПВС на наиболее пораженные суставы.