Лечение
Назначают комплексное лечение, включающее:
1. нормализацию пуринового обмена;
2. купирование острого приступа подагрического артрита;
3. восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).
Нормализацию пуринового обмена осуществляют с помощью системы мероприятий, в число которых входят:
1. нормализация питания;
2. ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии;
3. длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и ее повышенному выделению почками.
Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным уменьшением их выделения почками.
Больным категорически запрещено употреблять алкоголь, который при частом приеме вызывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота – конечный продукт метаболизма этилового спирта – замедляет выделение уратов почками.
Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), и принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение менее 1 мл/мин (1400 мл/сут) мочи приводит к уменьшению выведения уратов.
Почти у 40% больных подагрой регистрируют АГ, поэтому следует помнить, что применение для нормализации АД тиазидных диуретиков у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует назначать им ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови, что может спровоцировать приступ подагрического артрита.
В ряде случаев проведения указанных мероприятий бывает достаточно для профилактики приступов артрита и уменьшения выраженности урикемии, но отдельным больным приходится назначать лекарственные препараты, нормализующие пуриновый обмен. В противном случае возникает риск развития АГ и нарушений функций почек, а также риск развития мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.
При решении вопроса о выборе препарата для длительного антиподагрического лечения необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение концентрации мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пуринов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения – урикозурические препараты. Больным с нормальным выделением пуринов рекомендуют средства обоих механизмов действия.
Одно из урикозурических средств – сульфинпиразон8. Увеличения выделения мочевой кислоты достигают за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Начальная доза составляет 50 мг 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (обычно до 200–400 мг/сут) до нормализации концентрации уратов в крови. При лечении сульфинпиразоном8 для уменьшения риска образования камней в почках больному следует принимать сравнительно много жидкости (2–3 л/сут). Побочные явления: тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Применение препарата противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сульфинпиразон8 нельзя назначать при гиперпродукции уратов, снижении клубочковой фильтрации, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.
Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, лучшим считают аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. Если клубочковая фильтрация снижена до 30–60 мл/мин, то доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60–90 мл/мин она не должна быть более 200 мг/сут.
Лечение аллопуринолом рекомендовано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией более 0,6 ммоль/л), подагрических узелках, подагре, сопровождающейся почечной недостаточностью, вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, множественной миеломой, эритремией), острой нефропатии, вызванной отложением мочевой кислоты в результате лечения новообразований цитостатическими средствами, а также больным, страдающим образованием уратных камней.
При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функций почек. Больные хорошо переносят препарат, но у ряда из них могут возникать кожные изменения и симптомы раздражения ЖКТ.