К объективным сложностям диагностики также следует отнести случаи, когда в клинической картине болезни на первый план выступает поражение какого-либо одного органа или системы, а остальные патологические изменения второстепенны. Классический пример – гломерулонефрит, которым дебютирует СКВ или ИЭ. Такого больного расценивают как страдающего лишь ОГН и проводят соответствующее лечение. Между тем идет время, и болезнь прогрессирует, тогда как в одном случае необходимо как можно раньше назначить глюкокортикоиды, а в другом – антибиотики.
В клинической картине системной склеродермии может преобладать поражение сердечно-сосудистой системы, тогда как кожные изменения, синдром Рейно, нарушения глотания и суставной синдром могут быть практически не выражены. В подобной ситуации больного могут расценить как страдающего диффузным миокардитом, и не проводить базисное лечение. Еще один пример: при СКВ болезнь может дебютировать аутоиммунной гемолитической анемией или тромбоцитопенической пурпурой. Пройдет достаточно времени, прежде чем врач убедится, что эти признаки – не более чем синдромы, но время, необходимое для проведения лечения глюкокортикоидами, будет упущено.
Объективные трудности диагностики также связаны с большей продолжительностью жизни населения и развитием атеросклероза, который, в зависимости от преимущественной локализации пораженных сосудов, имеет весьма пеструю клиническую картину. Типичная ситуация – развитие ИЭ у лиц старческого возраста. Имеющуюся аускультативную картину поражения сердца можно объяснить атеросклерозом, а повышение температуры тела, потливость и изменения показателей крови – вялотекущей пневмонией без четких рентгенологических изменений или инфекцией мочевыводящих путей (особенно у женщин). Проводимая антибиотикотерапия улучшает состояние больного: острофазовые гематологические показатели меняются, температура тела нормализуется, и диагностическая концепция как будто бы получает подтверждение, но ИЭ не излечивается. Напротив, болезнь прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы, и, когда клиническая картина становится классической, вылечить такого больного становится сложнее.
Из всего этого следует вывод: даже в самой типичной ситуации необходимо помнить, что существующая клиническая картина болезни может быть связана с самостоятельным патологическим состоянием или служить частью другого заболевания.
Ошибки в диагностике могут быть обусловлены несовершенством медицинской науки. Так, при ряде заболеваний отсутствуют четкие разграничительные критерии. Общеизвестна сложность дифференциальной диагностики ДКМП и диффузного миокардита тяжелого течения, гипертонической формы ХГН и ГБ, сопровождающейся поражением почек. В таких случаях уже на первом этапе диагностического поиска круг дифференцируемых заболеваний весьма велик. Предполагаемые заболевания «перекрывают» друг друга, т. е. имеют одни и те же сходные симптомы и синдромы.
В таких случаях возникает вопрос: возможна ли точная диагностика в этот конкретный момент? При этом речь идет не о диагностике в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, когда постепенно «разворачивается» вся клиническая картина. Принципиально она, конечно, возможна, при условии, что исследованию будет подвергнут сам субстрат заболевания: ткань сердца, печени, почек, костного мозга или лимфатического узла.
Тем не менее это не всегда можно выполнить по техническим причинам (в лечебном учреждении не владеют каким-либо методом исследования). Кроме того, больной может категорически отказаться от биопсии или пункции органа, и, наконец, морфологическое исследование далеко не во всех случаях иллюстрирует специфическую картину, характерную для конкретного заболевания. Например, при пункционной биопсии печени можно обнаружить картину активного хронического гепатита, часто служащего синдромом ряда болезней (например, СКВ, туберкулеза легких и др.).
В то же время хронический активный гепатит у больного может быть самостоятельной нозологической единицей. Все это приводит к тому, что в части случаев диагноз ставят с большей или меньшей долей вероятности: нет морфологического подтверждения болезни или его нельзя получить; в клинической картине нет основных признаков (например, при несомненном ИМ у больных со злокачественными опухолями нет типичных изменений на ЭКГ или они неспецифичны). Точно так же значительные трудности возникают и при диагностике вторичного ИЭ, развивающегося на фоне уже имеющегося порока сердца, так как ни клиническая картина, ни лабораторные данные не дают основания для безапелляционного установления диагноза.