Отсутствие необходимых условий для диагностики – ситуация, очень понятная для каждого врача (невозможность проведения в лечебном учреждении ряда лабораторно-инструментальных методов исследования, например фиброгастроскопии, сканирования с радиоактивными изотопами, эхографии, КТ, некоторых нагрузочных тестов и др.).
Ошибки, вызванные пробелами в знаниях врача, наиболее многочисленны и ответственны по своей интерпретации. Ситуация довольно проста: если врач не знает о существовании того или иного заболевания, то он никогда о нем не подумает. С другой стороны, невозможно сохранять в памяти все многообразие внутренних болезней. Что же делать в такой ситуации? Вероятно, «рецептом» для предупреждения ошибок может служить следующий совет: если клиническая картина заболевания не знакома врачу, то следует думать о какой-то другой болезни или варианте течения заболевания, известного врачу, и попытаться получить сведения о нем из литературных источников или обратиться к более опытному клиницисту. Большой ошибкой будет считать всякое отклонение от обычной картины болезни только вариантом ее течения или атипичным течением. В этом случае следует обязательно подумать о заболевании, синдромно сходном с наблюдаемой клинической картиной.
С некоторыми сложностями диагностики вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе и позже вы будете знакомиться со сложностями диагностики во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим совершенно необходима для врача любой специальности выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления.
Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уровнем квалификации, своеобразием характера, особенностями мышления и умением обследовать больного.
Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причиной этого служит, с одной стороны, мнение о том, что лабораторноинструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, нежели опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев пациент рассказывает врачу где он был, что ему говорили и какие лекарства он принимал, но не рассказывает о симптомах заболевания. В этой ситуации врач должен активно направлять рассказ больного путем постановки вопросов, ответы на которые позволяют составить впечатление о существующем заболевании. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70–80% случаев.
Другая ошибка, зависящая непосредственно от врача, – неправильно проведенное физикальное обследование больного. Так, для правильной диагностики клапанных пороков сердца необходимо проводить аускультацию с использованием специальных приемов. Об этом достаточно много сказано в соответствующих разделах учебника. Известно, что позднее обнаружение ревматического порока у пожилых больных в 75–80% случаев обусловлено дефектами аускультации при предыдущих осмотрах. Неумение правильно пальпировать печень и селезенку в дальнейшем окажет самое непосредственное влияние на формирование диагностической концепции. Врач не сможет определить основной признак бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы и удлиненный выдох), если не будет проводить аускультацию во время форсированного выдоха.
Опыт показывает, что наименьшее число ошибок совершают при определении набора лабораторно-инструментальных методов исследования на третьем этапе диагностического поиска. В то же время замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он беседует с больным (недооценка первого этапа диагностического поиска) и обследует его (осмотр, пальпация, аускультация и др.), но чаще прибегает к назначению анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ и др.
Наконец, собственно характер врача и его личностные особенности накладывают существенный отпечаток на диагностические заключения. Диагностические ошибки могут возникать вследствие стремления врача отбирать факты, подтверждающие возникшее мнение, а не противоречащие ему. Симптомы, не укладывающиеся в возникшую диагностическую концепцию, попросту игнорируют. Между тем учет симптомов, противоречащих первоначальной диагностической концепции, особенно важен, так как именно это направляет мысль врача на поиск других причин, обусловливающих существование первых.