Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с эталонами болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при обследовании пациента «образ» болезни.
Все сказанное схематично можно представить следующим образом (рис. 1).
В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации.
1. «Образ» болезни, обнаруженный у обследуемого пациента, полностью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, но так бывает не слишком часто. Более характерна другая ситуация.
2. «Образ» болезни похож на два, три заболевания и более. В этом случае очерчивают «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т. е. используют метод дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, определяют, какому из дифференцируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени. Иначе говоря, проводят сравнение имеющихся данных с «идеальным» образом болезни, описанным в литературе.
3. Для установления диагноза часто требуется дополнительная информация, получаемая с помощью ранее использованных методов исследований, или динамическое наблюдение за больным, во время которого симптомы представляют более отчетливо. Длительность такого наблюдения различна – от нескольких дней до нескольких месяцев (реже – нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) заболевания.
Рис. 1. Симптомы-синдромы-болезнь
Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весьма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уже после первого этапа в большинстве случаев можно вполне определенно сформулировать диагностическую концепцию, и на дальнейших этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая концепция становится четкой после второго этапа диагностического поиска, который необходим, если на первом этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на третьем этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хронического нефрита и др.). Тем не менее нельзя знать заранее, какой из этапов будет определяющим. Именно поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.
Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строят практически по единому образцу.
Он должен отражать:
1. этиологию (если она известна);
2. клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
3. фазу (ремиссия или обострение);
4. стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
5. отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);
6. осложнения.
На рисунке 2 представлены все этапы диагностического поиска.
В учебнике будет продемонстрировано значение различных этапов диагностического поиска в диагностике тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современного лечения, предусматривающие выбор оптимальных методов.
Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий.
1. Немедикаментозные методы лечения (соблюдение режима труда, быта и питания, ограничение употребления некоторых продуктов).
2. Медикаментозное лечение, которое подразделяют на лечение в «полной дозе» (когда существует дебют заболевания, его развернутая стадия или обострение) и поддерживающее (лекарственные средства назначают в меньшей дозе, но это необязательное условие).
3. Хирургические методы лечения применяют в ряде случаев.
4. Физиотерапевтическое лечение.
5. Санаторно-курортное лечение.
Естественно, у разных больных «набор» лечебных мероприятий может значительно различаться, но всегда следует помнить, что назначением одних только лекарственных средств лечение не ограничивается.
Названия заболеваний, методов исследования и реакций приведены сокращенно, т. е. в виде аббревиатур (см. «Сокращения и условные обозначения»).