Хроническая бронхиальная обструкция характеризуется следующими клиническими признаками:
1) одышкой — вначале при физической нагрузке, в последующем — и в покое;
2) усилением одышки при воздействии пыли, холодного воздуха, раздражающих веществ и т. д.;
3) надсадным малопродуктивным кашлем с трудно отделяемой мокротой;
4) удлинением фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
5) сухими хрипами высокого тембра на выдохе;
6) симптомами эмфиземы легких.
ХОБЛ можно классифицировать по степени тяжести — исходя из клинической картины заболевания и функциональных показателей.
Классификация хронической обструктивной болезни легких по степени тяжести
Степень тяжести ∙ Клиническая картина ∙ Функциональные показатели
Легкое течение ∙ Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна ∙ ОФВ1 60–70 % от должного, ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены
Течение средней тяжести ∙ Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологические изменения при клиническом обследовании ∙ ОФВ1 40–59 % от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюдается гипоксемия, гиперкапнии не бывает
Тяжелое течение ∙ Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых — отеки и полицитемия ∙ ОФВ1 менее 40 % от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низкая диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния
В зависимости от преобладания признаков эмфиземы легких или хронического бронхита, выделяют следующие клинические типы: тип А (эмфизематозный), или «одышечный», и тип Б (бронхитический), или «кашляющий».
Эмфизематозную форму ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т. к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается уже в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т. к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
При бронхитической форме ХОБЛ наблюдается постоянная гиперсекреция, что вызывает увеличение сопротивления на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов, значительная гипоксемия, эритроцитоз, стойкая легочная гипертензия ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации.
Характеристика эмфизематозного (А) и бронхитического (Б) типов ХОБЛ
Признаки клинические и функциональные ∙ Тип А (эмфизематозный) ∙ Тип Б (бронхитический)
Анамнез ∙ Начало заболевания с прогрессирующей одышки в возрасте 30–40 лет ∙ Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка после 50 лет
Конституция ∙ Астеническая ∙ Пикническая
Масса тела ∙ Понижена ∙ Повышена
Цианоз ∙ Не выражен ∙Выражен
Кашель ∙ Отсутствует или небольшой, без мокроты ∙ Выражен, с мокротой
Одышка ∙ Резко выражена, относительно постоянна ∙ Выражена умеренно, усиливается при обострении, изменении погоды
Толерантность к нагрузке ∙ Резко снижена ∙ Умеренно снижена