Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, β2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.
ХОБЛ легкого течения ∙ Ипратропиум бромид по потребности или регулярно ∙ Суточная доза 160–320 мкг
ХОБЛ средней тяжести течения ∙ Ипратропиум бромид регулярно ∙ 160–320 мкг
∙ β2-сммпатомиметики по потребности
ХОБЛ тяжелого течения ∙ Ипратропиум бромид регулярно ∙ 160–320 мкг
∙ Теофиллин длительного действия ∙ 400–600 мг
∙ β2-симпатомиметики по потребности
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется путем использования дозированных аэрозолей с помощью ингаляторов или спейсеров и сухих пудр.
Препаратами первой линии при терапии ХОБЛ являются ингаляционные М-холиноблокаторы. Они характеризуются более выраженным бронхолитическим действием и минимальным числом побочных реакций по сравнению с другими классами бронхолитиков (β2-агонисты); плохое всасывание их через биологические мембраны при ингаляционном введении ограничивает развитие системных побочных эффектов. Среди М-холиноблокаторов наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент).
В случае неэффективности монотерапии атровентом целесообразно перейти к комбинированному назначению ингаляционных М-холиноблокаторов и β2-агонистов короткого действия.
Бета-2-агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии обострения ХОБЛ.
Комбинированное применение ингаляционных М-холиноблокаторов и β2-агонистов короткого действия — сальбутамола (вентолина), фенотерола (беротека), тербуталина (бриканила) и др. у больных ХОБЛ нередко оказывается более эффективным, чем терапия бронхолитиками одной группы. Хороший эффект на этом этапе лечения ХОБЛ наблюдается при применении аэрозоля, содержащего ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал), и других аэрозолей, содержащих комбинации М-холиноблокаторов и β2-агонистов.
В случае неэффективности комбинированного лечения ингаляционными М-холиноблокаторами и β2-агонистами короткого действия целесообразно отменить последние и перейти к сочетанному применению атровента и препаратов теофиллина.
Теофиллин — основной препарат из числа метилксантинов, используемых в лечении хронической обструктивной патологии легких.
Комбинированное назначение атровента и препаратов теофиллина характеризуется аддитивным действием. Теофиллин дает выраженный гемодинамический эффект — повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale.
В настоящее время имеются пролонгированные препараты теофиллина: I поколения (двукратный прием в сутки) — теопэк, Слоу-Филлин и др.; II поколения (однократный прием в сутки) — тео-24, унифил и др.
Глюкокортикоиды. В настоящее время системные глюкокортикоиды принято назначать в тех случаях ХОБЛ, когда обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обусловливает потерю трудоспособности — несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию.
Назначают метилпреднизолон (16–32 мг/сут) или преднизолон (20–40 мг/сут) на фоне продолжающегося максимально возможного бронхолитического лечения. При наличии объективного улучшения дозу быстро уменьшают с последующей отменой. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально.
Антибактериальная терапия. При бактериологических исследованиях бронхиального секрета на высоте обострения ХОБЛ в 80 % случаев выделяют культуры Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxelia catarrhalis.
Основными показаниями к назначению антибиотиков в периоды обострения ХОБЛ являются клинические признаки — гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При этом используемые антибиотики должны отвечать следующим требованиям:
а) активность в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae;
б) хорошее накопление в бронхиальном секрете;
в) низкая частота резистентности;
г) низкая токсичность и минимальный риск аллергии.