Смешенное средостение в здоровую сторону образует участок притупления — треугольник Грокко-Раухфуса, ограниченный позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. В этом треугольнике выслушиваются тоны сердца.
7. Каковы рентгенологические признаки плеврального выпота?
Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Отмечается смешение средостения в здоровую сторону. При небольших плевральных выпотах затенение занимает реберно-диафрагмальный синус в прямой проекции и задний синус в боковой проекции, купол диафрагмы, как правило, расположен высоко.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить также базальный, осумкованный и междолевой плевриты. Провести дифференциальный диагноз между осумкованным плевритом и инфильтратом легкого надежно позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
8. Какие исследования следует провести при обнаружении плеврального выпота?
С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование (таблица).
Важное диагностическое значение в определении характера плеврального выпота имеет проба Ривальта, позволяющая выявить серомуцин, наличие которого характерно для воспалительного выпота.
Для установления этиологии экссудата проводят бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости. Туберкулезный генез экссудата возможно установить при посеве на специальные среды или при заражении лабораторных животных, реже это удается при бактериоскопическом исследовании на туберкулезную палочку.
Сравнительная характеристика плеврального транссудата и экссудата
Признак ∙ Транссудат ∙ Экссудат
Прозрачность ∙ Прозрачный ∙ Мутный
Консистенция ∙ Невязкий ∙ Вязкий, при стоянии иногда свертывается
Относительная плотность ∙ Менее 1015 ∙ Более 1015
Количество белка ∙ Менее 30 г/л ∙ Более 30 г/л
Отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,5 ∙ Более 0,5
Отношение ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,6 ∙ Более 0,6
Проба Ривальта ∙ Отрицательная ∙ Положительная
Число лейкоцитов ∙ Менее 103/л ∙ Более 103/л
Бактериоскопия ∙ Микрофлоры нет ∙ Кислотоустойчивые бактерии при туберкулезе
Ценным диагностическим методом является цитологическое исследование осадка. При опухолевых плевритах, примерно в 60 % случаев, выявляются опухолевые клетки. При серозных, серозно-гнойных плевритах преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50 % всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита, но может быть проявлением и хронического воспаления плевры другой природы. Наличие эозинофилов в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует в пользу аллергического плеврита.
При геморрагическом плеврите обнаруживаются в большом количестве свежие и измененные эритроциты. Однако нужно помнить, что кровь может попасть в плевральную жидкость при пункции плевры и придать ей характерный цвет.
Для подтверждения панкреатогенного плеврита целесообразно определить активность амилазы в экссудате, которая должна превышать ее активность в крови.
Если при исследовании плевральной жидкости этиологию экссудата установить не удается, выполняют торакоскопию и биопсию плевры.
9. Каковы принципы лечения плевритов?
Основными принципами лечения плевритов являются:
а) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам;
б) плевральные пункции при экссудативном плеврите, при необходимости — повторные, с максимальным удалением экссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости; для профилактики эмпиемы плевры в плевральную полость вводятся антибактериальные средства;