NО является эндогенным вазодилататором, синтезируется в эндотелиальных клетках сосудов и в миокарде при превращении L-аргигина в L-цитруллин под воздействием фермента NO-синтетазы (NOS). В нормальных условиях в миокарде NО синтезируется в низких концентрациях под влиянием cNOS (constitutive NOS) и играет важную роль в физиологии миокарда, которая прежде всего заключается в кардиопротективном действии — NО способствует ослаблению апоптоза и адренергических влияний на миокард. При гипоксии или воспалительных процессах в миокарде включается синтез NО под воздействием iNOS (inducible NOS или NОS2), при этом образуется NО в более высоких концентрациях, которые могут обладать отрицательным инотропным действием.
6. Каковы современные представления о патогенезе сердечной недостаточности?
В основе развития СН лежит нарушение насосной функции сердца в связи с перенесенным инфарктом миокарда, миокардитом или другими поражениями миокарда, гемодинамическими перегрузками при артериальной гипертензии или пороках сердца. Однако, несмотря на нарушение сократительной функции миокарда, клинические признаки СН длительное время не наблюдаются, и МОК остается в пределах нормальных значений. Это обусловлено развитием ряда компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гемодинамики и на обеспечение тканей кислородом. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы неодинаково влияют на механизмы компенсации кровообращения. Так, при артериальной гипертензии основным фактором компенсации является гипертрофия миокарда, а при заболеваниях миокарда или пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой объемом (увеличенным диастолическим наполнением), фактором компенсации является механизм Франка-Старлинга. В ряде случаев оба этих механизма компенсации сочетаются. Например, при инфаркте миокарда — в связи с утратой части жизнеспособного миокарда, развивается гипертрофия непораженных участков миокарда, а также, в связи со снижением УО, дилатация левого желудочка, что, в соответствии с механизмом Франка-Старлинга, имеет поначалу компенсаторный характер.
Возможности увеличения силы сокращения за счет механизма Франка-Старлинга довольно ограничены. Закон Франка-Старлинга гласит: «Сила сокращения желудочков сердца, измеренная любым способом, является функцией длины мышечных волокон перед сокращением». Таким образом, сила сокращения сердца зависит от величины венозного возврата и определяется конечной длиной волокон миокарда. Из закона Франка-Старлинга следует, что прогрессивное увеличение венозного возврата сопровождается возрастанием диастолического объема сердца и повышением УО и МОК. Но это наблюдается при увеличении давления в предсердиях и левом желудочке до определенного критического уровня. При достижении КДД 12 мм рт. ст. кривая Франка-Старлинга приобретает форму плато, когда повышение КДО и КДД в левом желудочке не приводит к приросту УО и МОК. Чрезмерное перерастяжение миофибрилл, которое наступает при КДД > 18–22 мм рт. ст. (резкая дилатация левого желудочка), сопровождается не увеличением, а уменьшением УО и МОК. Таким образом, при перерастяжении желудочков сердца механизм Франка-Старлинга перестает действовать, появляются клинические признаки сердечной недостаточности.
Структурные изменения желудочков, характеризующиеся гипертрофией, дилатацией, увеличением массы миокарда, изменением геометрии и формы левого желудочка (развитием аневризмы при инфаркте миокарда или шаровидной формы левого желудочка при дилатации), называют ремоделированием миокарда. В настоящее время этому процессу придают большое значение в патогенезе СН. Ремоделирование миокарда желудочков поначалу носит компенсаторный характер, но в дальнейшем само может способствовать прогрессированию дисфункции миокарда, апоптозу[5] и соответственно нарастанию СН.
5
Апоптоз — регулируемый физиологический процесс программированной смерти клетки. Однако при различных стрессорных воздействиях он может усиливаться (например, при гипоксии, ишемии), что приводит к возникновению или прогрессированию заболевания.