До настоящего времени в нашей стране остается популярной и широко используется в клинической практике классификация СН Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, в которой отражается стадийность клинических проявлений в процессе развития СН и в III стадии — структурные изменения в органах-мишенях (легкие, печень, почки и др.). Классификация СН NYHA, в которой оценивается выраженность (степень) функциональных нарушений у больного при выполнении физических нагрузок, может существенно дополнять отечественную классификацию СН и более полно характеризовать тяжесть СН у конкретного больного. Во время лечения стадия СН, как правило, не изменяется, в то время как функциональный класс СН может улучшиться. Например, при поступлении в стационар у больного наблюдалась ХСН II Б стадии, III ФК, а при выписке — ХСН II Б стадии, II ФК.
13. Каковы инструментальные методы диагностики сердечной недостаточности?
С целью диагностики сердечной недостаточности применяются чаще всего неинвазивные методы исследования: ЭКГ, рентгенография сердца и легких, эхокардиография и др.
Самым доступным инструментальным методом исследования, позволяющим оценить состояние миокарда, является электрокардиография. На ЭКГ у больных с СН часто выявляются признаки перенесенного инфаркта миокарда, блокада ЛНПГ; нарушения ритма и проводимости, в частности, мерцательная аритмия, которая является частой причиной декомпенсации сердца; признаки гипертрофии левого желудочка.
При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию и признаки венозного застоя в легких.
Основным методом оценки функции сердца является ЭхоКГ и допплеβ-ЭхоКГ, которая позволяет прежде всего установить причины развития СН: поражение перикарда, миокарда, клапанов и крупных сосудов; при поражении миокарда — оценить характер дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная); определить ФВ (ФВ < 40 % наблюдается у больных с систолической дисфункцией левого желудочка). Кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры полостей и геометрию сердца, толщину и нарушения локальной сократимости миокарда правого и левого желудочков, давление в полостях сердца и магистральных сосудах, а также уточнить характер врожденного и приобретенного порока сердца, определить наличие выпота в полости перикарда и другие изменения.
У больных ИБС сердечная недостаточность может быть следствием потенциально обратимых изменений миокарда (гибернированный или станиированный миокард)[6]. В этих случаях проводится стресс-ЭхоКГ с использованием фармакологическом пробы с добутамином или эпоксимоном. Восстановление исходно нарушенной сократимости миокарда свидетельствует о его жизнеспособности. Проведение этого исследования важно для решения вопроса о возможности проведения репаскуляризации миокарда, которая может значительно улучшить сократительную функцию миокарда и уменьшить проявления СН.
Стресс-ЭхоКГ с использованием пробы с физической нагрузкой в настоящее время применяется редко. Другие методы оценки функции сердца (радионуклидная вентрикулография, ангиография, магнитно-резонансная томография) имеют вспомогательное значение.
В настоящее время с целью диагностики СН рекомендуется определение уровня мозгового патрииуретического пептида (МНП) в плазме. Основным источником МНП являются желудочки сердца. Установлена тесная связь между содержанием МНП в плазме и степенью дисфункции левого желудочка. Определение концентрации МНП в плазме может использоваться для дифференциации одышки вследствие СН и одышки, связанной с другими причинами. Полагают, что уровень МНП в плазме может быть маркером заболеваемости и смертности больных от СН. Концентрация МНП зависит от возраста, пола обследуемого и выраженности диастолической дисфункции левого желудочка. Определение содержания МНП в плазме не может помочь в дифференциации нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка. У представителей Европейской популяции концентрация МНП в плазме составляет 0,5-30 pg/ml. Уровень МНП в плазме больше 100 pg/ml свидетельствует о нарушении функции левого желудочка и о сердечной недостаточности.