Лечение сердечной недостаточности
1. Какие факторы должен учитывать врач при лечении больных, с сердечной недостаточностью?
Для успешного лечения больных с СН необходимо учитывать этиологию поражения сердца, факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, стадию СН и вариант дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная), а также состояние функции легких, печени и почек.
Цель лечения больных с СН — улучшение или сохранение качества жизни больных за счет:
• уменьшения степени выраженности клинических симптомов или предупреждения их нарастания;
• предотвращения побочных эффектов лечения;
• снижения частоты развития основных осложнений:
• увеличения продолжительности жизни.
2. Каковы принципы лечении сердечной недостаточности?
Лечение СН должно быть комплексным и включает следующее.
1. Лечение основного заболевания (антигипертензивная терапия, антиангинальная и антиаритмическая терапия, хирургическая коррекция порока сердца и т. д.).
2. Лечение состояний (заболеваний), способствующих прогрессированию СН (анемия, инфекционные заболевания, тромбоэмболии и др.).
3. Режим физической активности.
4. Диета.
5. Медикаментозное лечение.
6. Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.
7. Оксигенотерапия.
3. Что известно о физических тренировках при сердечной недостаточности?
В последние годы показано благоприятное влияние физических тренировок на течение СН — уменьшение клинических проявлений СН, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Это связывают с улучшением функции скелетных мышц, микроциркуляции и с увеличением утилизации кислорода тканями. Физические тренировки рекомендуются большинству больных со стабильным течением ХСН; противопоказаниями к их проведению служат миокардит. стенозы клапанов, нарушения ритма сердца высоких градаций, приступы стенокардии при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Оптимальные режимы физических тренировок окончательно не разработаны, но в настоящее время имеются следующие общепринятые рекомендации. Используются тренировки на велотренажере или тредмиле, дозированная ходьба и лечебная гимнастика. Продолжительность нагрузки на велотренажере (тредмиле), лечебной гимнастики или дозированной ходьбы зависит от функционального класса больного. Контролем служит прежде всего хорошая переносимость нагрузок, частота сердечных сокращений и уровень АД.
Для выбора режима физических тренировок необходимо определить исходную толерантность к физическим нагрузкам. С этой целью используется тест с 6-ти минутной ходьбой. Суть данного теста заключается в определении расстояния в метрах, которое может пройти больной за 6 мин. 6-ти минутный тест используется и для оценки функционального класса СН по классификации NYHA. Согласно общепринятым стандартам, больные, способные пройти за 6 мин от 426 до 550 м, относятся к I ФК; от 300 до 425 м — ко II ФК, от 150 до 300 м — III ФК, а менее 150 м — к IV ФК. Больным с IV ФК ХСН физические тренировки не показаны, рекомендуются только дыхательные упражнения. Пели больной проходит за 6 мин более 150 м, но менее 300 м, то ему рекомендуются физические нагрузки в виде дозированной ходьбы. Больным, прошедшим 300–500 м, возможно проведение динамических физических тренировок, в том числе на тредмиле.
4. В чем заключаются принципы диеты для больных с хронической сердечной недостаточностью?
Основными рекомендациями по диете больных с ХСН являются ограничение поваренной соли и жидкости. Чем более выражены симптомы СН и застойные явления, тем в большей степени ограничивается соль. Так, при ХСН I ФК рекомендуется исключение соленой пищи, а дополнительное употребление соли не должно превышать 3 г в день; при II ФК ХСН — исключается как соленая пища, так и досаливание; при III и IV ФК ХСН — применение продуктов с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли.
Ограниченное потребление жидкости необходимо только больным с тяжелыми стадиями ХСН при наличии симптомов застоя. Увеличение массы тела больного на 2 кг и более за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Даже при отсутствии признаков застоя объем вводимой жидкости не должен превышать 1,5 л в сутки.
Пища больных с СН должна быть достаточно калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов и белка. Существует мнение, что больным со сниженной массой тела (индекс массы тела менее 19 кг/м2), и особенно с кахексией, необходима так называемая нутритивная поддержка в виде питательных смесей (пищевых добавок). Однако в настоящее время эффективность и целесообразность применения пищевых добавок у больных с кахексией на фоне сердечной недостаточности не доказаны.