7. Как действуют сердечные гликозиды на сердце?
Сердечные гликозиды также относятся к основным средствам лечения СН, но показания к их применению у больных с ХСН и рекомендуемые дозы за последнее десятилетие изменились.
При лечении СН сердечными гликозидами используется их основное положительное свойство — повышение инотропной функции сердца. Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов связан с подавлением активности Na-, К-АТФазы, что в конечном счете приводит к накоплению ионов кальция в клетках. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается урежение сердечных сокращений, удлинение диастолы, что в значительной степени связано с повышением активности блуждающего нерва, а также с ослаблением чрезмерной адренергической активности, наблюдаемой у больных с СН. Удлинение диастолы сопровождается улучшением наполнения желудочков; при одновременном повышении сократимости миокарда увеличиваются УО и МОК, ФВ, уменьшается давление в полостях сердца и легочной артерии. В связи с улучшением общей гемодинамики увеличивается диурез. Повышение силы и скорости сокращений сердца под влиянием сердечных гликозидов происходит без увеличения потребности миокарда в кислороде.
Среди других действий сердечных гликозидов на сердце следует отметить их способность замедлять атриовентрикулярную проводимость и увеличивать возбудимость миокарда. На скорость проведения и рефрактерностъ в системе Гиса-Пуркинье сердечные гликозиды в терапевтических дозах прямо не влияют.
Для сердечных гликозидов, в частности, дигоксина характерен узкий диапазон между терапевтической (1,0–1,4 нг/л) и токсической (2 нг/л) концентрацией в крови. При уровне дигоксина в плазме больше 2 нг/л возникают побочные эффекты. В связи с повышением при лечении сердечными гликозидами возбудимости и автоматизма миокарда у больных могут появляться желудочковая экстрасистолия и тахиаритмии. Замедление скорости проведения и увеличение эффективного рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле под влиянием сердечных гликозидов может приводить к нарушению атриовентрикулярной проводимости, что проявляется удлинением интервала P-Q (при синусовом ритме), а иногда развитием полной поперечной блокады.
8. Какие показания существуют к назначению сердечных гликозидов?
Показаниями к назначению сердечных гликозидов являются клинически выраженная СН (III, IV ФК по классификации NYHA или ПБ, III стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко), обусловленная снижением систолической функции миокарда, и мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) — с целью урежения сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и перевода трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм.
Самым применяемым в мире сердечным гликозидом является дигоксин. Оценка лечения дигоксином больных с застойной СН с синусовым ритмом была проведена в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group, 1996). Установлено, что назначение дигоксина улучшало течение СН, качество жизни, но не оказывало влияния на выживаемость больных. Более того, в группе больных, получавших дигоксин, имелась тенденция к увеличению летальности — предположительно вследствие аритмий. В связи с этим дигоксин рекомендуется назначать: больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии — с целью уменьшения числа сердечных сокращений; больным с синусовым ритмом — при отсутствии эффекта от лечения ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Не рекомендуется лечение дигоксином больных с I ФК СН.
В настоящее время при лечении больных с СН не используются схемы быстрого насыщения сердечными гликозидами — в связи с высоким риском побочных эффектов. Обычно применяются малые дозы гликозидов — начальная доза дигоксина составляет 0,375-0,25 мг/день (дигитализация достигается на 5—7-й день), далее переходят на поддерживающую дозу дигоксина — 0,125-0,25 мг вдень. При лечении больных с СН старше 70 лет, при нарушении функции почек или низкой массе тела доза дигоксина может составлять 0,125 мг/день. При необходимости получения быстрого эффекта целесообразно назначать сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон) внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу дигоксина внутрь.