Воздействие на локальную (миокардиальную) ренин-ангиотензиновую систему, блокада активности тканевого АПФ приводит к нарушению синтеза ангиотензина II в кардиомиоцитах, что способствует регрессу гипертрофии миокарда, уменьшению степени дилатации сердца, улучшению диастолического наполнения и повышению сократимости миокарда. Диуретическое действие ингибиторов АПФ сопровождается калийсберегающим эффектом, что связано с блокадой синтеза альдостерона и воздействием на почечную РАС. При лечении ингибиторами АПФ — в связи со снижением активности симпатоадреналовой системы, восстановлением электролитных нарушений и геометрии левого желудочка, может снижаться частота желудочковых нарушений ритма.
Все вышеперечисленное определяет ведущую роль препаратов данной группы при лечении хронической СН. Исходя из патофизиологических механизмов развития и прогрессирования СН, ингибиторы АПФ следует назначать не только больным с клиническими проявлениями СН, но и при скрытой дисфункции левого желудочка (например, после перенесенного инфаркта миокарда). Полагают, что при ФВ < 35–40 % назначение данных препаратов особенно необходимо. Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются: систолическое АД < 80 мм рт. ст., двусторонний стеноз почечных артерий, уровень креатинина в сыворотке > 3 мг/дл и гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л.
Начальная доза ингибиторов АПФ при лечении СН должна быть низкой — для каптоприла разовая доза составляет 6,25–12,5 мг, для эналаприла — 2,5 мг, лизиноприла — 2,5–5 мг, периндоприла — 2 мг. Каждые 3–7 дней рекомендуется по возможности удвоение дозы препаратов до целевой. Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности ингибиторов АПФ, показали, что высокие дозы препаратов обладают большей эффективностью по сравнению с малыми дозами. Целевая доза для каптоприла составляет 150 мг/день, для эналаприла — 20–40 мг/день, лизиноприла — 20–40 мг/день, периндоприла — 4–8 мг/день. Следует подчеркнуть, что у многих больных положительный эффект проявляется при применении более низких доз препаратов — в таких случаях не следует стремиться к дальнейшему увеличению дозы. Через 1–2 нед от начала лечения данными препаратами следует оценить функцию почек и уровень калия в сыворотке. Эти показатели при лечении ингибиторами АПФ необходимо контролировать в динамике. Небольшое повышение креатинина в сыворотке обычно не требует отмены препаратов.
Ингибиторы АПФ различаются по длительности действия, путям выведения из организма и др. Каптоприл — короткодействующий препарат, применяется 2–3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазоприл, беназоприл — препараты длительного действия, применяются один, максимально два раза в сутки. Основной путь выведения ингибиторов АПФ — почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать.
Среди побочных явлений при лечении ингибиторами АПФ отмечают артериальную гипотензию, появление сухого кашля, ухудшение функции почек, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Побочные эффекты носят дозозависимый характер. При большинстве неблагоприятных эффектов лечение может быть продолжено в более низких дозах, но при возникновении кашля или ангионевротического отека ингибиторы АПФ чаще всего приходится отменять.
13. Каковы предпосылки и принципы лечения сердечной недостаточности β-адреноблокаторами?
Применение β-адреноблокаторов при лечении хронической СН основывается на том, что повышенная адренергическая активность, высокий уровень норадреналина являются одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования СН, способствуя ремоделированию миокарда и гибели миоцитов вследствие стимуляции апоптоза и некроза клеток. Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при лечении СН заключаются в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении степени ишемии миокарда, частоты аритмий, токсического действия норадреналина на миоциты, восстановлении функции β-адренорецепторов, что приводит к улучшению сократительной функции миокарда и повышению ФВ.
Первые сообщения о благоприятном действии β-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола) на клиническое течение СН и функцию левого желудочка появились в 1980— 1990-е годы. В исследованиях, проведенных в последние годы, показано, что p-адреноблокаторы третьего поколения (буциндолол, карведилол, лабетолол) по сравнению с препаратами первого и второго поколения лучше подавляют адренергическую активность, благоприятно влияют на процесс ремоделирования левого желудочка, улучшают клинические проявления СН и прогноз. Данные p-адреноблокаторы дополнительно обладают сосудорасширяющим действием. Кроме того, карведилол — блокатор β1-, β2- и α-адренорецепторов, обладает антиоксидантными свойствами.