15. Какие негликозидные инотропные средства известны?
К негликозидным инотропным средствам относятся агонисты адренорецепторов с сосудосуживающим действием (норадреналин, допамин), агонисты адренорецепторов с минимальным сосудосуживающим действием (ибопамин, добутамин, изопротеренол, ксамотерол) и ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, веснаринон, эноксимон).
Стимуляция β1-адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, превращающей АТФ в цАМФ, который в свою очередь усиливает ток Са2+ в клетку миокарда и захват его саркоплазматической сетью, что повышает сократимость миокарда. Кардиотонический эффект ингибиторов фосфодиэстеразы обусловлен увеличением внутриклеточного содержания цАМФ в результате нарушения его распада. Накопление цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов при стимуляции β2-адренорецепторов, наоборот, снижает их сократимость и ведет к вазодилатации.
Показаниями к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы амринона или эноксммона являются тяжелая сердечная недостаточность, рефрактерная к назначению сердечных гликозидов и диуретиков, а также протекающая с тяжелой артериальной гипотензией и брадикардией. Сходные показания существуют к назначению и агонистов адренорецепторов, но наибольшее применение они нашли в ургентной терапии (острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок). Длительное использование ингибиторов фосфодиэстеразы и β-агонистов приводит к нежелательным побочным эффектам: тахикардии, желудочковым аритмиям, повышению АД и др. Увеличивается смертность из-за аритмогенного эффекта данных препаратов. Поэтому при лечении СН они назначаются только на короткое время. В отдельных случаях — при лечении больных с тяжелой СН, резистентной к добутамину или милринону, эти препараты могут быть использованы вместе.
Новая группа препаратов, обладающих положительным инотропным действием — препараты, повышающие чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию (кальциевые сенситизаторы). К ним относятся пимобендан, левосимендан, сульмазол. Эти препараты не только усиливают сократительную функцию миокарда, но и вызывают артериальную вазодилатацию. В настоящее время изучается возможность продолжительного применения этих препаратов у больных с хронической СН.
16. Каковы показания к применению периферических вазодилататоров при сердечной недостаточности?
Периферические вазодилататоры (нитраты и гидралазин) в настоящее время не входят в число препаратов, используемых при лечении ХСН. Имеются наблюдения, что применение нитратов может даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и снижать эффективность лечения ИАПФ. Дополнительное назначение нитратов при лечении СН ингибиторами АПФ, блокаторами АТ1-рецепторов или β-адреноблокаторами может способствовать снижению АД. В связи с этим нитраты могут назначаться при ХСН только больным со стенокардией, которая уступает действию именно нитропрепаратов. Несмотря на доказательства благоприятного влияния лечения гидралазином в сочетании с нитросорбидом на прогноз больных с ХСН, данная комбинация при наличии ингибиторов АПФ в настоящее время утратила свое значение.
Внутривенное введение нитроглицерина и нитропруссида натрия применяется в основном при лечении острой левожелудочковой недостаточности, особенно при высоком артериальном давлении.
17. Каковы особенности медикаментозной терапии диастолического варианта сердечной недостаточности?
Основными средствами лечения СН при диастолической дисфункции являются диуретики, венодилататоры, однако они должны с осторожностью назначаться больным при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, так как могут усилить обструкцию выносящего тракта. При присоединении систолической дисфункции назначают сердечные гликозиды.
Улучшают диастолическую функцию левого желудочка β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Последние особенно показаны при СН у больных ИБС, при артериальной гипертензии. При непереносимости β-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция.
18. Что известно о хирургических методах лечения больных с сердечной недостаточностью?
Из хирургических методов лечения больных с конечной стадией СН наиболее эффективным является трансплантация сердца, но она имеет ограничения и выполняется только немногим больным. При рефрактерной к консервативной терапии СН до настоящего времени применяют операции Батисты (частичную резекцию миокарда) и кардиомиопластику с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Однако они оказались малоэффективными и не рекомендуются для лечения ХСН. Имеются работы, свидетельствующие о благоприятном влиянии бивентрикулярной стимуляции (ресинхронизаций сердца) на клинические проявления и прогноз больных с тяжелой СН. В последние годы появились механические устройства (Ventricular Assist Devices) для гемодинамической разгрузки и поддержания функции левого желудочка. Использование этих устройств часто является мостиком для последующей трансплантации сердца.