Ревматические поражения развиваются после латентного периода, продолжительность которого — от начала фарингита до первых клинических проявлений ревматизма, варьирует от 1 до 5 нед (в среднем 3 нед). Основное значение в патогенезе ревматизма придается особенностям иммунного ответа организма на антигены стрептококков группы А. Следующие наблюдения дают возможность приблизиться к пониманию характера иммунного ответа у больных ревматизмом, объяснить факт преимущественного поражения сердца и возможные механизмы наследственного предрасположения к этому заболеванию. Приведем их.
1. Высказывается мнение, что преимущественное поражение сердца при ревматизме может объясняться тесным сообщением (по лимфатическим сосудам) между анатомическими структурами глоточного кольца и сердцем. Внеглоточная локализация стрептококковой инфекции не приводит к развитию ревматизма.
2. Существует прямая зависимость между титром противострептококковых антител (т. е. напряженностью иммунного ответа) и возникновением ревматизма. В развитии заболевания принимают участие определенные М-серотипы стрептококка группы А: 3, 5, 6, 14, 19 и 24, обозначаемые как «ревматогенные». Эти серотипы не встречаются при постстрептококковом гломерулонефрите, для которого характерно представительство «нефритогенных» типов: 1, 2, 4, 12 и других, обычно не ассоциирующихся с ревматизмом.
3. Обнаружены общие антигенные детерминанты (эпитопы) для М-протеинов ревматогенных серотипов стрептококков группы А и для структурных элементов сердца и синовиальных оболочек. М-протеин функционирует как суперантиген, способный активировать широкий спектр лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом; эти особенности играют важную роль в нарушении толерантности к собственным тканевым антигенам и соответственно в развитии аутоиммунных процессов. Выявлены различия в структуре М-протеина у ревматогенных и нефритогенных серотипов стрептококка.
Гиалуроновая капсула стрептококка сама по себе не обладает антигенными свойствами, однако мукоидные (высокоинкапсулированные) серотипы стрептококка чаще связаны с развитием ревматизма.
Доказано существование перекрестных иммунных реакций между стрептококком и тканями сердца. В частности, стрептококковый М-протеин и М-протеин пептид перекрестно реагируют с миозином и сарколеммой сердца. Предполагают, что антитела по отношению к стрептококковому антигену и по отношению к близким к ним структурам сердца могут вырабатываться и после элиминации стрептококка — на основе аутоиммунных реакций, которые поддерживаются благодаря персистированию стрептококковых антигенов у лиц с приобретенными или наследственно обусловленными нарушениями в иммунной системе.
Нельзя не отметить, что хотя аллергия на стрептококк или аутоиммунный процесс — наиболее распространенные теории патогенеза ревматизма, тем не менее ни одно из противострептококковых антител, известных доныне, не обладают цитотоксичностью (включая и те из них, которые реагируют со структурами сердца и с синовием). В то же время известно, что больные ревматизмом значительно сильнее реагируют на все стрептококковые антигены — по сравнению с лицами, не страдающими ревматизмом.
4. Как уже было отмечено, ревматизм развивается лишь у небольшой части лиц, перенесших стрептококковый фарингит, причем отмечается тенденция к «накоплению» этого заболевания в семьях больных, что может свидетельствовать о роли наследственного предрасположения (правда, случаи «семейного» ревматизма могут объясняться и носительством стрептококка у нескольких членов семьи). Обнаружена конкордантность по ревматизму у гомозиготных близнецов, и хотя она относительно невысокая — около 20 %, но это в 7 раз выше, чем у дизиготных близнецов. Найдены достоверные связи между носительством некоторых антигенов системы HLA (DR4 — у лиц белой расы и DR2 — у чернокожих лиц) и развитием ревматизма.
Клеточный гуморальный ответ на стрептококковые антигены у больных ревматизмом намного выше по сравнению с иммунным ответом у лиц, не страдающих ревматизмом; в то же время иммунный ответ на другие антигены, например, на дифтерийный токсин, у больных ревматизмом нормальный. Возможно, что в основе этих особенностей иммунологической реактивности у больных ревматизмом также лежат генетические факторы.