8. Какие клинические особенности ревматического полиартрита выделяют?
Ревматический полиартрит характеризуется следующими признаками:
• острым началом;
• перемежающимся (мигрирующим) поражением крупных суставов с выраженными местными симптомами воспаления и резкой болезненностью в них.
Характерен быстрый положительный эффект салицилатов или других НПВС.
Без лечения этот полиартрит продолжается от нескольких дней до 2–3 нед (реже затягивается до 1 мес и более).
Поражение суставов имеет обратимый характер, не оставляя никаких местных изменений в опорно-двигательном аппарате больного.
9. Чем характеризуется ревмокардит?
Ревмокардит характеризуется сочетанием признаков миокардита, эндокардита и перикардита.
При этом отмечаются:
• сердечные шумы (как систолический, так и диастолический, реже — шум трения перикарда);
• расширение границ сердца;
• аритмии сердца;
• застойная сердечная недостаточность.
Шумы над областью сердца могут быть как за счет миокардита, так и эндокардита. Однако в первом случае по мере ликвидации активности ревматизма шумы затихают и исчезают, а во втором — нарастают, так как исходом эндокардита является формирование порока сердца в результате деформации клапана.
Признаки тяжелого кардита: кардиомегалия, сердечная недостаточность, перикардит.
Диагностировать ревмокардит на фоне сформированного порока сердца нелегко. При этом ревмокардит распознается по динамическому изменению симптомов: усилению сердечной недостаточности или появлению новых шумов над областью сердца после стрептококковой инфекции.
Средняя продолжительность атаки ревмокардита — 2–3 мес.
При наличии тяжелого кардита клиническая активность ревматизма может продолжаться в течение 6 мес и более (последнее наблюдается примерно в 5 % случаев).
10. Каковы особенности формирования ревматических пороков сердца?
В период острого ревматического эндокардита в результате диффузного вальвулита (диффузного поражения створок клапана) начинается формирование недостаточности митрального клапана.
О симптомах этого порока сердца практически можно говорить уже к концу затихания ревмокардита (т. е. через 2–3 мес от начала болезни), когда сохраняется и даже усиливается систолический шум, появляется акцент II тона над легочной артерией и отмечается увеличение размеров левого желудочка сердца.
Митральный стеноз формируется медленнее и более постепенно.
Обычно симптомы стенозирования появляются через I—2 года после атаки ревмокардита. При этом в процесс склерозирования вовлекаются все структуры клапана. Створки спаиваются по комиссурам и с хордами, хорды — между собой и с папиллярными мышцами, склерозируется митральное кольцо.
Обычно вслед за митральным стенозом формируется аортальный порок (недостаточность и стеноз). Реже появляются пороки трехстворчатого клапана.
11. Что приводит к прогрессированию порока сердца при ревматизме?
Прогрессирование порока сердца происходит в течение всей жизни больного как под влиянием рецидивов эндокардита, так и независимо от этого. В последнем случае причиной усиления рубцовых изменений клапанного аппарата сердца являются неспецифические факторы в виде коагуляции фибрина и тромбообразования на поверхности первоначально измененных клапанов.
Тромботические массы на поверхности клапана прорастают соединительной тканью, в последующем этот процесс может повторяться (по типу «слоеного пирога») и принимать перманентный характер с нарастанием структурных изменений (деформации) клапана.
12. В чем заключаются внесердечные и внесуставные проявления ревматизма?
Ревматический процесс отмечается во всех органах, содержащих соединительную ткань и сосуды. Чаще поражаются почки, легкие, мозг с развитием в них васкулитов, тромбоваскулитов и инфарктов.
13. Какие наиболее частые осложнения ревматизма известны?
На фоне митрального порока сердца развивается фибрилляция предсердий.
Появляется и прогрессирует сердечная недостаточность, проявления которой зависят от характера порока сердца и степени изменений в миокарде. Для митрального стеноза характерны приступы удушья и кровохарканье.