Часто выявляется стенокардический синдром, причем лишь у половины таких больных имеет место коронарный атеросклероз, а в остальных случаях стенокардия обусловлена несоответствием между потребностями увеличенного левого желудочка в кислороде и его реальной доставкой в условиях повышенного систолического сдавления коронарных артерий.
У больных с выраженным аортальным стенозом при физической нагрузке иногда случаются кратковременные потери сознания, причиной которых является вазодилатация в условиях фиксированного сердечного выброса. Иной причиной синкопальных состояний могут быть нарушения ритма сердца.
Кожа у лиц с аортальным стенозом бледная, пульс малый и медленный. Снижено систолическое, диастолическое и пульсовое давление. В области рукоятки грудины определяется отчетливое систолическое дрожание. Верхушечный толчок приподнимающий. Границы относительной сердечной тупости смещены влево.
Наиболее характерным аускультативным признаком аортального стеноза является наличие грубого систолического шума над всей поверхностью сердца с максимумом во втором межреберье справа от грудины, хорошо проводящегося на сосуды, особенно на правую сонную артерию (см. табл. на стр. 144–145). Шум имеет веретенообразную форму, длительность его — не менее половины систолы.
В некоторых случаях во втором межреберье справа выслушивается короткий диастолический шум, сливающийся со II тоном, что может сопровождаться снижением интенсивности II тона. Эти звуковые феномены обусловлены развитием относительной аортальной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка.
Иногда шум аортального стеноза имеет максимум на верхушке. Изредка он вообще выслушивается только на верхушке! В этом случае необходима дифференциальная диагностика с митральной недостаточностью, которая проводится с помощью фонокардиограммы — по форме шума, и ультразвукового исследования сердца с допплерографией.
В далеко зашедшей стадии наблюдается «митрализация» порока, которая характеризуется формированием относительной митральной недостаточности, нарастанием симптомов сердечной недостаточности, появлением предсердных аритмий, в частности, фибрилляции предсердий; возможен тромбоэмболический синдром.
4. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для выявления аортального стеноза?
Электрокардиографический метод и рентгеновское исследование позволяют судить о наличии порока лишь косвенно. По ЭКГ можно выявить признаки увеличения размеров левого желудочка; на рентгенограммах, кроме этого, иногда видно отложение кальция в проекции аортального клапана.
Наиболее информативным неинвазивным методом для диагностики и наблюдения остается эхокардиография. Этот метод позволяет определить не только выраженность гипертрофии левого желудочка, но и дает возможность оценить структуру клапана, наличие двустворчатости, кальциноза, подвижность створок и степень их раскрытия. Допплерография используется для определения градиента давления между аортой и левым желудочком.
Инвазивные методы — катетеризация сердца с вентрикулографией и коронароангиографией, проводятся при подготовке к операции.
5. В чем заключается врачебная тактика при аортальном стенозе?
Консервативная терапия заключается в лечении сердечной недостаточности с применением сердечных гликозидов. В лечении следует избегать назначения нитратов, бета-блокаторов, верапамила, а также форсированного диуреза. Проводится профилактика инфекционного эндокардита. В случае возникновения беременности у больных с тяжелым аортальным стенозом или при нарастании симптомов сердечной недостаточности показано ее прерывание в связи с высоким риском развития осложнений в периоды вынашивания плода и родов. В остальных случаях возможно сохранение беременности в условиях тщательного контроля показателей гемодинамики.
Показанием к оперативному лечению является появление первых симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента свыше 50 мм рт. ст., признаки дилатации левого желудочка. Операцию желательно проводить до возникновения симптомов левожелудочковой недостаточности. При бессимптомном течении тяжелого аортального стеноза показано наблюдение за больным.
В качестве краткосрочной паллиативной меры при подготовке к протезированию аортального клапана или при невозможности хирургического лечения, например, на поздних сроках беременности, может использоваться баллонная вальвулопластика и внутриаортальная баллонная контрпульсация.