Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей и органов и в зависимости от этого меняются не только по ходу раневого канала, но и с течением времени. Чем больше переданная тканям энергия, тем значительнее непосредственные повреждения тканей.
Как показывают гистологические исследования, даже в зоне первичного некроза ткани повреждаются неравномерно, т. е. некроз имеет очаговый характер.
Непосредственно к области тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к зоне первичного некроза, примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (ее называют зоной коммоции, «молекулярного» сотрясения) определяется многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Если зона первичного некроза, а лучше сказать, область непосредственного разрушения тканей, формируется в основном в момент ранения и проявляется вскоре после него, то в тканях, находящихся в некотором отдалении от раневого канала, происходят более сложные изменения. В дальнейшем жизнеспособность в этих тканях обусловливается не только действием ранящего снаряда, но и теми функциональными сдвигами, которые происходят в области повреждения и во всем организме в целом.
На схеме 2, отражающей патогенез огнестрельной раны, показано, что развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых развитием отека, сдавлением в фасциальных футлярах мышц, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции. Кроме того, опосредованное действие на течение и развитие патологических процессов в области огнестрельных ран оказывает уменьшение ОЦК в результате кровопотери и нарушения регулирующей функции центральной, вегетативной, эндокринной и других систем. Исследование всех этих процессов показывает существенное влияние их на формирование огнестрельной раны и развитие репаративных процессов в последующем.
В связи с этим важно подчеркнуть, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.
На состояние тканей с пониженной жизнеспособностью большое влияние оказывают также нарушения микроциркуляции, трофические изменения, гипоксия и другие нарушения, сопровождающие травматические повреждения, в частности огнестрельные ранения.
Как уже отмечалось ранее, огнестрельные раны характеризуются прежде всего неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала, что легло в основу предложенного Борстом (1925) выделения следующих зон: первичный раневой канал, зона контузии, или прямого травматического некроза тканей, зона сотрясения, или коммоции. В общем такое выделение зон огнестрельной раны вполне оправданно с анатомической и клинической точек зрения.
В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полетом, значительно увеличилась девиация хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью.
Исходя из этих обстоятельств, целесообразно выделять в огнестрельных ранах две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.
Строение раневого канала в значительной степени изменяется в зависимости от вида ранящего оружия, и при всем многообразии ран все же необходимо выделение характерных черт, определяющих лечебную тактику.
В зависимости от вида ранящего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на:
1. раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600–700 м/с) и устойчивыми в полете
2. раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/с), малый запас устойчивости
3. раны, нанесенные осколками
4. раны, нанесенные шариками
5. раны, нанесенные стреловидными элементами
6. раны, нанесённые вторичными снарядами
7. повреждения от ударной волокнисто-взрывные раны.
При ранениях пулями с низкой скоростью полета и относительно устойчивым характером движения в тканях энергия ранящего снаряда будет передаваться довольно равномерно по ходу движения пули, вызывая повреждения тканей в основном в области раневого хода (канала). Так формировались пулевые раны, характерные для периода второй мировой войны, которые подробно описаны во многих работах послевоенного периода. Раневой канал в таких ранах довольно прямой – сигарообразный, величина выходного отверстия при сквозных ранах ненамного превышает размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей, крупных сосудов и нервов, жизненно важных органов. Обычно в таких ранах дефект тканей, в том числе костей, незначителен. Однако в ряде случаев крупнокалиберные пули на излете, сохранившие большую кинетическую энергию, могут обусловить тяжелые ранения и повреждения.
Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями, характеризуются импульсным характером передачи энергии тканям в зоне наибольшего торможения по ходу движения, которая располагается в большинстве случаев в области выходного отверстия при сквозных ранениях. В связи с этим для таких ран характерна значительное преобладание величины выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода обширной зоны, где жизнеспособность тканей снижена, имеются значительные кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода, выраженные различия в степени повреждения тканей.
При огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. Нередко ход раневого канала усложняется вследствие разрушения пуль и формирования дополнительных раневых ходов, что может приводить к множественным повреждениям в пределах одной области либо сегмента или обусловливать сочетанные раны при одном входном и выходном отверстии. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особым характером трансформации энергии пуль в тканях и органах.
Тяжесть ранений высокоскоростными пулями может быть различной в зависимости от расстояния, с которого произведен выстрел, местности (лесистая, горная), наличия преград, индивидуальных и коллективных средств защиты. Высокоскоростные пули сравнительно быстро теряют скорость и общую энергию, поэтому наиболее тяжелые ранения наблюдаются при стрельбе на расстоянии до 300 м. Тяжесть ранений такими пулями может увеличиваться в случаях, когда они задевают при полете какие-либо предметы (листья, ветки деревьев). и хотя в таких случаях они не рикошетируют, их неустойчивость значительно возрастает.
Осколочные раны, характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы. Тем не менее баллистические характеристики осколков могут быть различными: отмечаются различные скорость полета, масса и характер поведения в тканях, в зависимости от того, попадает ли осколок в поражаемый объект ребром (гранью) или плоской поверхностью. Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500-2.000 м/с, и большой кинетической энергией. Попадая в ткани, осколки быстро передают энергию, так как полет их малостабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Однако нередко встречаются осколочные раны, при которых основная масса разрушенных тканей находится в глубине раны, а входное отверстие небольшого размера.