Бета-токсин оказывает гемолитическое действие, подавляет лейкоцитную реакцию, разрушает лейкоциты, а также тучные клетки в очаге поражения. Гиалуронидаза, коллагеназа и нейроминаза вызывают распад основного вещества соединительной ткани и коллагеновых волокон. Под влиянием коллагеназы в инфицированных тканях исчезают ретикулин и коллаген. Гиалуронидаза и нейроминаза разрушают полисахариды – гиалуроновую кислоту и аминосахара. Некоторые возбудители анаэробной инфекции продуцируют декарбоксилазу – гистидин. Последняя в условиях распада и развивающегося ацидоза приводит к освобождению тканевого гистамина, который может усугублять развитие бактериального шока. Процесс в своем развитии не знает пределов, и если не прийти на помощь организму, наступает смерть. Особенно бурно процесс протекает в мышечной ткани в силу богатого содержания в ней гликогена – лучшей среды для анаэробов. Основным местом локализации микробов является соединительная ткань. В ней микробы размножаются, по ней они и распространяются, в ней развиваются воспалительные изменения. На другие ткани (поперечно-полосатые мышцы, мышцы стенок сосудов и нервы) процесс распространяется настолько, насколько загрязняется окружающая их ткань. Представление о том, что главным местом развития анаэробной инфекции являются мышцы, объясняется тем, что в них макроскопически отчетливее всего видны изменения. Мышца поражается как орган, в соединительнотканной строме которого размножаются микробы. Изменения в соединительной ткани, пораженной анаэробами, выражаются в воспалительном отеке, миграции лейкоцитов, кровоизлияниях из мелких сосудов, явлениях стаза и тромбоза, некротизации и во многих случаях – в образовании пузырей газа.
В действии микробов и токсинов условно различают фазы отека, образовании газа, а затем некроза мышц. Отек и газ распространяются в мышцах, подкожной клетчатке, увлекая с собой микробы, продвигая их далеко в здоровые ткани. Процесс быстро распространяется в мышечном пласте и с трудом проходит через фасцию, которая служит естественным барьером для его распространения. Перенос бактерий может происходить по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Демаркационной линии, как правило, не отмечается.
По темпу распространения:
1. быстро распространяющаяся;
2. медленно распространяющаяся.
По клинико-морфологическим показателям:
1. газовые формы;
2. газово-отечные формы;
3. гнилостно-гнойные формы.
По анатомическим особенностям:
1. глубокие (субфасцильные);
2. поверхностные (эпифасцильные).
Преимущества данной классификации в том, что, пользуясь ею, можно всегда сформулировать динамичный диагноз, который может служить руководством к действию.
В настоящее время все клостридии делятся на три группы:
1. перфрингенс, эдематиенс и септикум, обладающие выраженными токсикогенными и протеолитическими свойствами, вызывающие «классическую» форму газовой гангрены.
2. спорогенес, хистолитикум, фалакс. Они обладают более выраженным протеолитическим действием, меньшими токсикогенными свойствами.
3. загрязняющие микроорганизмы (контаминанты) – тертиум, бутрикум, сартагофорум и др.
Широкое распространение получила трехстепенная классификация анаэробной инфекции:
1. простой гиперкуломный процесс;
2. клостридиальный целлюлит;
3. клостридиальный мионекроз или газовая гангрена.
Клиника и диагностика анаэробной инфекции
Анаэробная инфекция диагностируется почти всегда на основании клинических признаков. Обычно это осложнение возникает через 1 -4 дня после травмы, хотя этот срок может колебаться от 8–10 часов до 5–6 дней. Наиболее характерная черта анаэробной инфекции – быстрое ухудшение состояния раненого, который до этого чувствовал себя более или менее удовлетворительно. Первым настораживающим симптомом и признаком анаэробной инфекции служит интоксикация, выражающаяся в чувстве страха, бледности вокруг рта, учащенном пульсе. Спустя несколько часов пациент становится беспокойным, испуганным или у него появляется эйфория, т. е. в общем он остается оживленным до тех пор, пока процесс не зашел далеко. Иногда наблюдается апатия. Кожные покровы приобретают сероватую окраску. Отмечаются обильное потоотделение, изменение тембра болей. Второй симптом – жалобы на тяжесть или ощущение болей распирающего характера в пораженной конечности. Боли не купируются повторным введением наркотических анальгетиков. Третий ранний симптом – несоответствие пульса и температуры тела («ножницы»), т. е. пульс 120 ударов в мин, а температура 37,2°. С развитием инфекции температура тела повышается до 37,8–39,4°. На ранних стадиях анаэробной инфекции систолическое давление бывает почти нормальным, позднее оно снижается до 60 мм рт. ст. и более, а диастолическое давление может приближаться к 0.
В позднем периоде выражены анемия и обезвоживание, иногда желтуха. При несвоевременном или недостаточном лечении наблюдаются глубокая токсемия, гемолитическая анемия, тяжелые циркуляторные нарушения. Быстротечное развитие делает газовую гангрену очень опасной для жизни раненого. В этой связи ранний и точный диагноз приобретает исключительно важное значение.
Прежде всего нужно обратить внимание на раненный сегмент конечности. Определяются характер ранения (осколочное, слепое, повреждение кости, нервов, сосудов), наличие жгута. Выясняются симптом «ножниц», субэктеричность склер, характер болей, ночной бессонницы (симптом Ганжулевича). При осмотре раненого до снятия повязки можно определить степень развития отека, а при эмфизематозных формах с помощью перкуссии и пальпации обнаружить газовую крепитацию и высокий тимпанический звук (симптом «бритвы»). После снятия повязки обнаруживается профузное серозное или серозно-кровянистое отделяемое, достаточно обильное, просачивающееся через массивные повязки. Это отделяемое может содержать пузырьки газа. Подкожная жировая клетчатка разбухшая и обесцвеченная. Мышцы выпячивают в рану (симптом А. Ф. Бердяева), темные, рыхлые. Отек распространяется далеко от раны, порой на весь поврежденный сегмент конечности. Для наблюдения за нарастанием отека накладывают на конечность по окружности шелковую нить. По степени ее вдавливания можно судить об увеличении или уменьшении отека (А. В. Мельников, 1936). В окружности раны можно увидеть пятна окраски й подэпидермальные пузыри. Никакой связи с характером микрофлоры окраска пятен не имеет. Запах, который исходит от раны, также не является характерным признаком, так как зависит от степени разложения мышечной ткани и сопутствующей гнилрдтной инфекции.
Убедительные диагностические признаки при эмфизематозных формах можно получить с помощью рентгенографии. Если мышечная ткань импрегнирована газом, на рентгенограмме будет рисунок «елочки» (анаэробный миозит), при распространении газа в подкожной клетчатке изображение напоминает рисунок «пчелиных сот» (анаэробный целлюлит). Ограниченное скопление газа свидетельствует о наличии газового абсцесса.
Предлагались и другие методы диагностики анаэробной инфекции:
1. бактериологические, серологические, иммунологические
2. пробы на специфичность токсинов, реакции преципитации, реакции определения антигена, ферментивные реакции и др.
Наиболее приемлемы практически метод микроскопии микробных тел и бактериологический посев, другие методы широкого применения в клинике не получили.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие осложнения и симптомокомплексы: ишемическую гангрену, синдром длительного сдавления, септические тромбофлебиты, подкожную эмфизему при ранениях груди, перитониты, сепсис, анаэробный стрептококковый миозит.
Профилактика и лечение анаэробной инфекции на этапах медицинской эвакуации