Профилактика анаэробной инфекции достигается ранним выносом раненых с поля боя, быстрейшей эвакуацией, ранним и систематическим применением антибиотиков, ранней и квалифицированной хирургической обработкой огнестрельной раны.
Во время ВОВ с профилактической целью вводилась смесь противогангренозных антитоксических сывороток, однако эффект от их введения был столь незначительным, что в настоящее время они с профилактической целью не применяются. Для предупреждения анаэробной инфекции вводятся бактериостатические и бактерицидные препараты. Поэтому, особенно в тех случаях, когда нельзя рассчитывать на то, что рана может быть подвергнута хирургической обработке в ранние сроки, введение антибиотиков (пенициллина, бициллина как внутримышечно, так и паравульнарно) позволит перенести хирургическую обработку на более поздние сроки. Раненых с подозрением на развитие анаэробной инфекции следует немедленно изолировать и эвакуировать в ОМедБ. Таких раненых должен срочно осмотреть опытный хирург.
Лечение анаэробной инфекции проводят в виде комплекса мероприятий, среди которых самым первым и неотложным должно быть хирургическое.
После установления диагноза следует выполнить:
1. хирургическую обработку раны по способу рассечения-иссечения, а при необходимости – ампутацию конечности;
2. Z-образные рассечения апоневротических футляров на поврежденном сегменте («лампасные разрезы»);
3. рану оставляют широко раскрытой, рыхло тампонируют
4. «лампасные» разрезы на вышележащих сегментах с рассечением апоневроза только при вовлечении в процесс мышц или их сдавлении в результате отека.
При распространении газа и отека на проксимальный сегмент и вовлечение в болезненный процесс мышц осуществляют дополнительные разрезы со вскрытием апоневротического футляра, повторную хирургическую обработку раны, ампутацию. При медленно распространяющихся формах ампутацию выполняют только в случаях с обширной секвестрацией или с гнилостным расплавлением значительных групп мышц, а также при появлении омертвения конечности. Если позволяют условия, проводят посевы на бактериологическое исследование, мазки-отпечатки для бактериоскопии, забирают кусочки тканей для экспресс-биопсии.
В ОМедБ лечение такой категории раненых проводится в анаэробной палатке. Раненым с анаэробной инфекцией необходимы специально обученный персонал, тщательный уход и полноценное питание. Постельные принадлежности, белье после использования замачивают в 2% растворе соды, а затем кипятят 1–1,5 ч; все перевязочные средства сжигают, транспортные шины обжигают. После хирургической обработки раненые считаются условно нетранспортабельными 7–8 дней.
Эффективным средством лечения анаэробной инфекции являются антибиотики:
1. пенициллин по 10 млн ед. через 4 ч на 250 мл 0,9% раствора NaCl в течение 20 мин внутривенно;
2. при реакции на пенициллин применяют клиндамицин, левомицетин, цефалоспорины, эритромицин, их сочетают с ампициллином (оксациллином) 1 г 2 раза в сутки;
3. при неклостридиальных формах анаэробной инфекции применяют трихопол (метрогил).
Применяют 150 тыс. ЕД поливалентной сыворотки в 1–2 л изотонического солевого раствора капельно в первые часы лечения однократно.
Гемотрансфузии проводят с осторожностью (токсическое поражение печени) при гематокрите ниже 35%.
Показан форсированный диурез.
В госпитальной базе фронта необходимо проведение сеансов гипероксибаротерапии (ГБО) в барокамерах типа «Иртыш», «Ока». Высокое насыщение тканей кислородом тормозит развитие клостридий. Прекращаются их рост и продукция токсина.
При наличии барокамеры лечение анаэробной инфекции необходимо начинать с ГБО.
Столбняк
Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобный тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим от столбняка своего сына Скрамандеса. Диагноз, клиническая картина болезни были достаточно известны еще в античные времена, однако лечение этой смертоносной инфекции и в наши дни остается нерешенной проблемой. Общий прогресс биологии, медицины, иммунологические и иные открытия века, получение антибиотиков и других препаратов мало сказывались на показателях летальности. Столбняк продолжает и сегодня уносить жизни многих десятков и сотен людей самого цветущего возраста. Смертность от столбняка очень высока. В группе инфекционных заболеваний он уступает только бешенству. Даже при лечении холеры и чумы с применением современных методов цифры летальности ниже. В силу высокой смертности число погибших от столбняка оказывается больше, чем от дифтерии, брюшного тифа, эпидемического гепатита, скарлатины и других инфекций. Новые методы лечения столбняка с применением современных противосудорожных средств, искусственной вентиляции легких и других приемов реанимации, широко внедряемых в специализированных отделениях реанимационных центров, привели к снижению летальности пока только в практике отдельных квалифицированных специалистов. Они не отразились на данных общегосударственной статистики. Летальность достигает 40–45% даже в самых лучших специализированных учреждениях. В наше время ежегодно на земном шаре умирает от столбняка не менее 100 000 человек. Но и эта цифра приблизительна, так как во многих странах до сих пор не существует обязательной и точной регистрации заболевших данной инфекцией.
Общий столбняк – специфическая форма раневой инфекции, характеризующаяся минимальными местными проявлениями, но тяжелой общей интоксикацией организма с основными поражениями ЦНС.
В результате действия тетанотоксина возникают характерные клонико-тонические судороги, гипоксия, кардиопульмональные расстройства, которые могут привести к смерти.
По этиологии различают раневой столбняк, после ожогов, отморожений, операций, криминальных абортов, тетанус новорожденных, при отсутствии видимых повреждений – идиопатический.
Исследователями установлена возможность активной жизнедеятельности, размножения вегетативных форм палочки в почве. Согласно этой концепции попадание в рану не только споровой, но и вегетативной формы возбудителя может вызвать заболевание. Столбняк встречался в первую мировую войну у 0,03% раненых, а в ВОВ – 0,06–0,07%. В РА за весь период не зарегистрировано ни одного случая. В мирное время столбняк встречается у 0,15 больных на 10 000 населения, а в Средней Азии – 0,9 на 10 000 населения.
К факторам, предрасполагающим к возникновению столбнячной инфекции, относятся:
1. теплый климат;
2. низкие санитарно-гигиенические условия и медицинское обслуживание населения;
3. местности с развитым животноводством;
4. травмы и микротравмы стоп (болезнь босых ног).
Столбняк часто встречается в Закавказье, Средней Азин, Молдавии, на Украине. Наиболее часто он встречается в Индии (заболевает 200 на 100 000 населения, умирает 90 на 100 000 населения), в Бразилии (в штате Сан Пауло ежечасно погибает один больной от столбняка).
Возбудитель столбняка – столбнячная палочка (clostridium tetani) – достаточно широко распространен в природе и встречается практически везде: в почве, уличной пыли, в городах, даже в современных операционных. Его открыли А. Николайер и А. Д. Монастырский в 1884 г. – это микроорганизм с закругленными концами, множеством жгутиков, умеренно оживленных движениями, окрашивается по Грамму положительно, строгий анаэроб, спорообразующий. В почве, на предметах споры сохраняются десятки лет. Устойчив к кипячению и действию различных фармакологических веществ. Вырабатывает экзотоксин, обладающий гемотоксичесим действием (тетанолизин) и вызывающий судороги (тетаноспазмин).
Основная причина столбняка в мирное время – бытовые травмы. Микротравмы преимущественно нижних конечностей, по поводу которых пострадавшие не обращаются за медицинской помощью, лежат в основе появления столбняка в 98% случаев. Ничтожная доля падает на сельскохозяйственные, производственные травмы, криминальные аборты. Случайные ранения, чаще всего стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, деревьев, внедрение заноз под кожу, кусочков стекла, других мелких инородных тел, небольшие раны, полученные от домашних животных и птиц, в абсолютном большинстве случаев остаются без внимания, и к началу появления признаков столбняка такие повреждения обычно забывают. Таким образом, входные ворота столбняка – поврежденные покровы кожи и слизистые: ссадины, раны, занозы, ожоги и отморожения – редко бывают выясненными.