Как известно, споры попадают в раны часто, а заболевание возникает очень редко. Лишь при понижении окислительно-восстановительных процессов в тканях споры переходят в вегетативные формы.
Этому нередко способствуют факторы, возникающие при механических повреждениях (огнестрельной ране, политравме):
1. общая или региональная гипоксия
2. ишемия
3. некроз тканей.
Возникновение клинического синдрома столбняка обусловлено действием экзотоксина, а не микробными телами, которые остается в очаге внедрения. «Классической» теорией патогенеза столбняка остается теория Мейера-Рассона (1903). В основу ее положены данные о выраженной нейротоксичности тетанотоксина, который распространяется эндо- и периневрально - нейротоксин – один из сильнейших ядов для нервной системы, особенно центральной, вегетативной и миокарда. Тетанотоксин избирательно поражает передние рога спинного мозга, ствол спинного мозга, 4-й желудочек. В полисинаптических рефлекторных дугах поражаются вставочные нейроны. Это ведет к прекращению тормозных импульсов, а возбудительные импульсы проводятся – таким образом возникают судороги. Установлено, что тетанотоксин действует на нервную систему функционально, однако субстанции, несущие рецепторную функцию, погибают. Причина этого еще не выяснена. Известно, что тетанотоксин специфически поражает высшие центры ствола головного мозга. Возникают гиперпирексия, тахикардия, проливной пот, наклонность к гипотензии. Тетанотоксин напрямую действует на сердце, легкие, кровь, печень. В целом в патогенезе столбняка еще много спорных и нерешенных вопросов.
Классификация столбняка:
1. Местные формы:
• моно- и параплегические формы
• торакоабдоминальные формы
• головные, с поражением черепно-мозговых нервов или без них
2. Общие формы (общий столбняк):
• легкая форма (I степень) – инкубационный период 3 недели
• средняя (II степень) – 2 недели
• тяжелая (III степень) – 9–15 сут
• крайне тяжелая (IV степень) – 5–7 сут.
Клиника и диагностика столбняка
Инкубационный период при столбняке определяется временем, прошедшим с момента ранения до появления первых симптомов заболевания в большинстве случаев заболевание столбняком возникает в сроки от 1 до 15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает аболевание и тем вероятнее летальный исход. Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с длительностью инкубационного периода до 10 дней. Более надежный критерий для прогностической оценки течения столбняка – определение так называемого начального периода болезни, т. е. времени, прошедшего от появления первых клинических симптомов (тризм, боли в горле при глотании, ригидность затылочных мышц, ощущение общей скованности) до возникновения общих судорог.
Длительность начального периода болезни менее 48 ч обычно предполагает тяжелое течение столбнячной инфекции. Наиболее ранними симптомами столбняка следует считать появление болей в области раны, которые иногда сопровождаются судорожным подергивание мышц раненой конечности, болей по ходу нервных стволов поврежденной конечности при давлении; повышением сухожильных рефлексов и мышечной возбудимости, смыканием челюстей при постукивании по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти. Больные испытывают головную боль, недомогание, снижение аппетита, пугливость, бессонницу, парестезию на лице, боли в спине, затылке. Отмечается повышение реакции на внешние раздражители (свет, шум и т. д.), профузная потливость (запах конюшни, цирка). Все эти симптомы следует отнести к продромальным явлениям.
«Классическая триада» столбняка – тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Тризм возникает в результате тонического сокращения жевательных мышц. При этом открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания становится невозможным. Сокращение мышц придает лицу характерное выражение, известное под названием «сардоническая гримаса» (одновременно улыбка и страдание). Судорожное сокращение мышц затылка приводит к невозможности сгибания головы, а в дальнейшем она запрокидывается назад и удерживается в этом положении. Затруднение и боли при глотании – результат судорожного сжатия челюстей и судорог мышц шеи. По мере развития общего столбняка тонические судороги распространяются на мышцы всего тела: спины, грудной стенки, живота, конечностей (распространение сверху вниз). В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он прогибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках (опистотонус), иногда сгибается в сторону (плейростотонус), иногда принимает вытянутое как столб (эмбростотонус) положение и т. д. Тоническое сокращение мышц периодически сменяется чрезвычайно болезненными клоническими судорогами. В очень тяжелых случаях судороги бывают настолько сильными, что приводят к разрыву мышц, переломам костей и вывихам суставов. Болезненные клонические судороги могут быть частыми, иногда беспрерывными и очень изнуряют больных. В результате судорожного сокращения голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания (апноэтический криз) и больной погибает от асфиксии. Судорожные припадки почти всегда начинаются в виде реакции на внешние раздражители (стук, луч света, прикосновение к больному, громкий разговор, укол иглы и т. д.). Однако по мере прогрессирования заболевания судороги могут возникать и спонтанно.
Иногда заболевание столбняком характеризуется появлением тонических сокращений и приступов судорог в ограниченной группе мышц, расположенных в зоне ранения. Эти формы столбняка называются местным столбняком. Он отмечается легким течением и почти не дает летальных исходов. Сознание больных при столбняке обычно сохранено. Температура тела повышается значительно (до 40–41°С), но в некоторых случаях остается субфебрильной. Больные, как правило, сильно потеют, суточный диурез уменьшается.
Клиническое течение столбняка по своей тяжести делится на четыре степени:
1. I степень – легкая форма – сроки инкубационного периода около 3 недель, начального до 5 сут. На фоне слабо выраженного распространенного гипертонуса редко возникают незначительные клонические судороги без расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние больных удовлетворительное. Все симптомы ликвидируются в течение 1,5 недели.
2. II степень – средней тяжести – инкубационный период около 2 недель, начальный – свыше 4 сут. Приступы судорог редки и кратковременны, не сопровождаются расстройствами дыхания или последние нерезко выражены. Апноэтические кризисы не наблюдаются. Глотание почти не нарушено, тризм небольшой. Больные могут разжевывать и глотать нетвердую пищу. Продолжительность болезни 1,5–2 недели. Смертельные исходы редки, и то лишь в результате различных осложнений.
3. III степень – тяжелая форма – инкубационный период – от 9 до 15 сут, начальный – 3–4 сут. Достаточно сильные продолжительные тонические и клонические судороги. Выраженные симптомы стволовой интоксикации, апноэтические кризы, резкое расстройство глотания. Нейроплегические и седативные средства, трахеостомия достаточно эффективны и в большинстве случаев приводят к выздоровлению.
4. IV степень – очень тяжелая форма – инкубационный период 8–9 сут, начальный – 36–48 ч. Очень сильные и частые судороги с тяжелым расстройством дыхания, симптомы глубокой интоксикации, высокая температура (40–41°), профузная потливость, тахикардия, гипотония. При отсутствии лечения или при использовании только седативных средств неизбежен летальный исход.