Лично я полагаю, что самые лучшие скрининговые исследования, которые у нас есть, – это обследования на наличие рака толстой кишки, шейки матки и молочной железы. Их преимущества далеко превосходят их недостатки. Не все с этим согласны, но все «за» и все «против» этих тестов, особенно вопросы оценки их результатов, которая зависит от врача, должны обговариваться между пациентом и врачом в разговорах с глазу на глаз.
Некоторые пациенты, опасающиеся, что у них останется пропущенным диагноз онкологического заболевания, соглашаются на любой возможный тест и не боятся подвергнуть себя необязательному лечению. Другие же, напротив, обеспокоены вероятным ложноположительным результатом теста, что может привести, в свою очередь, к необязательным, тяжелым и вредным для здоровья диагностическим процедурам. Такие люди стараются избегать обследований, насколько это возможно. Обе эти позиции понятны, но если бы научные данные были более надежны, то каждый из нас полагался бы в этом вопросе на них, а не на личные предубеждения или общественное мнение.
Мы вправе ожидать от наших научных центров, что они возьмут на себя обязательство упорядочить фактический материал. Необходимо четко определить, какие исследования достоверны, а какие сомнительны, и найти более качественные методики обследования. NCI должен взять на себя обязательство по проведению такой работы, особенно в отношении раков молочной железы, предстательной железы и легкого, смертность от которых огромна, а скрининг-тесты далеки от оптимальных.
Мало тестов, но много вопросов
Причин, по которым у нас недостаточно достоверных скрининг-тестов, множество. Это и дефицит знаний о биологической природе той или иной опухоли, и ее труднодоступность, что затрудняет обнаружение. Иногда раковая опухоль так крошечна, что не позволяет себя обнаружить, а интервалы между обследованиями так длительны, что эта опухоль успевает развиться и прорасти в соседние органы.
Критерии хорошего скрининг-теста очень просты. Эффективность, т. е. простота проведения теста, его малоинвазивность, доступная цена, возможность обследования больших слоев здоровой части населения. И конечно, результаты этих тестов должны намного перевешивать их любые потенциальные недостатки. Следует добавить, что тест должен быть легким для врачебной оценки и точным в определении наличия болезни. Также мы должны подобрать оптимальную частоту проведения обследований, обеспечивая тем самым лучшие результаты ранней диагностики.
Самые полезные тесты имеют хороший баланс между определением специфичности заболевания и высокой диагностической чувствительностью к данному заболеванию. Под чувствительностью теста подразумевается точность в обнаружении конкретного вида опухоли. Если чувствительность теста недостаточна, мы будем пропускать наличие большого количества опухолей. Это называется ложноотрицательными результатами – тест показывает отсутствие опухоли, когда на самом деле она уже имеется.
Специфичность теста – это то, насколько точно тест не дает положительных результатов у тех, у кого раковой опухоли нет. Другими словами, он не должен давать слишком много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, ведут к бессмысленным дальнейшим, более инвазивным и часто опасным методам обследования людей, которые заведомо здоровы.
Идеал для скрининг-теста – это 100% чувствительности и 100% специфичности. Но в онкологии это недостижимо. Обычно врачи вынуждены работать лишь с достаточно хорошо сбалансированными тестами. Если наша первоочередная задача – не пропустить диагноз рака, то мы должны быть заинтересованы в наиболее (насколько это возможно) чувствительном тесте. Но в таком случае мы должны будем помнить, что ложноположительные результаты будут неизбежны.
Если мы более всего заботимся не подвергать здоровых людей следующим тяжелым диагностическим исследованиям, то мы должны выбрать тест менее специфичный.
Вот математический расчет, предоставленный нашему вниманию в статье «Точка зрения» из журнала Journal of the American Medical Association, который поможет нам пояснить, почему скрининг-тесты дают ошибочные результаты . Допустим, у нас есть тест с 90% точностью и с 96% чувствительностью (авторы взяли эти цифры потому, что таких точных и специфичных тестов на данный момент не существует). Этот тест используется для выявления рака, который поражает 0,6% населения. В итоге мы получим 40 ложноположительных результатов и выявим 6 человек, которые и подходят под статистику 0,6% заболеваемости (авторы не отметили, сколько это гипотетическое обследование даст ложноотрицательных результатов).