Дебаты по поводу ПСА
Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.
Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.
Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.
После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.
ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.
Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в New York Times: « Тестирование на ПСА ни в коем случае не должно применяться для всеобщего скрининга мужчин старше 50 лет… Я никогда не мечтал, что мое открытие приведет к такой катастрофе здравоохранения, объяснение которой я нахожу только в получении от этого прибыли». Вместо этого нам необходима, по словам доктора Крамера, «возможность разделения онкологических заболеваний на те, которые действительно требуют лечения, и те, которые лечения не требуют. Мы должны четко определять гипердиагностику на молекулярном уровне, чтобы избежать ее».
Рабочая группа профилактической службы США согласна, что текущий подход к скринингу на рак предстательной железы не доказателен. Рабочая группа – это независимая комиссия экспертов с мандатом от Конгресса, которая следит за научными доказательствами, чтобы обеспечить первичное звено медицинской помощи современными руководствами по лечению и диагностике. В официальном рекомендательном заявлении, вышедшем в мае 2012 года, рабочая группа выступила против проведения ПСА-скрининга у всех групп населения. Это более твердая позиция, чем та, что была занята в 2008 году, когда прозвучало заявление, что этих доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред от ПСА-скрининга у мужчин в возрастной группе до 75 лет.
Но многие клиницисты продолжают широко использовать ПСА-скрининг. Американская ассоциация урологов продолжает призывать к проведению тестов на ПСА у всех мужчин старше 40 лет, хотя и сообщила, что разработает новые клинические руководства. А тем временем многие врачи продолжают назначать здоровым мужчинам ПСА-тесты.
«Я всегда был уверен, что лучше быть информированным и использовать эту информацию для принятия решения пациентами, – говорит доктор Говард Шер, глава онкологического урогенитального отделения в онкологическом центре им. Слоан-Кеттеринг. – Если применять ПСА-тесты более разумно, мы сможем определить, кому требуется наблюдение. Если мы видим, что происходят изменения, свидетельствующие о росте активности опухолевого процесса, то вмешиваемся».
Различия между стандартизированными рекомендациями и клиническим опытом отражают трения между людьми, которые анализируют данные и выпускают так называемые научно обоснованные рекомендации, и врачами, которые занимаются лечением больных. Намерения обеих сторон благородны, но несогласованность ставит пациентов в сложное положение: они не знают, кто должен принимать решения, основанные на данных сомнительного скрининга.