2. Ваши рост и вес.
3. Вредные привычки, от которых хотите избавиться.
4. Врожденные и приобретенные заболевания до того, как стали употреблять алкоголь и курить табак.
5. В каком возрасте и по каким причинам (мотивам) решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?
6. В каком возрасте и почему (по вашему мнению) вы стали полнеть? Как отнеслись к этому? Как относитесь сейчас?
7. Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как оправдывали это занятие? Как относитесь сейчас?
8. Заболевания и расстройства, приобретенные в результате: а) употребления алкоголя; б) курения; в) переедания.
9. Лечебные учреждения, в которых состояли и состоите на учете (названия).
10. Как отразились курение, употребление спиртного, переедание на ваших эстетических качествах, психике, здоровье, работоспособности?
11. Как сказались ваши курение, выпивка-, переедание на близких вам людях, особенно на детях?
12. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: а) по рекомендации врача; б) по собственной инициативе. Цель их принятия и лечебный эффект.
13. Как близкие (особенно дети) относятся к вашим курению, выпивкам, излишнему весу?
14. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к дыму? Какие употребляете сейчас?
15. Какие виды пищи для вас особенно предпочтительны? Опишите примерное меню одного вашего дня (отдельно рабочего дня и выходного).
16. Возраст, когда появилась потребность к периодическому отравлению себя алкоголем, табаком. Когда начали испытывать постоянную потребность в еде?
17. Сколько раз пытались отказаться от выпивок? От курения? Пытались похудеть? Причины неудач.
18. Сколько раз в сутки принимаете пищу? Сколько граммов или килограммов съедаете за один раз? За сутки? За месяц? За год?
19. Ваше понимание терминов: «умеренно пьющий», «пьяница», «алкоголик», «трезвенник», «сухой закон». Ваше отношение к «сухому закону».
20. Ваше понимание терминов: чревоугодник, гурман, вегетарианец, диета, лечебное голодание, раздельное питание.
21. Дозы алкоголя в периоды: а) привыкания к спиртному; б) пьянства; в) алкоголизма; г) в настоящее время.
22. Сколько раз пытались прекратить отравление себя табачным дымом? Продолжительность воздержания.
23. Сколько раз лечились от алкоголизма? От курения? От излишнего веса? Где? Когда? Результаты?
24. Сколько раз в сутки травились табачным дымом? Как полно докуриваете сигарету (папиросу)?
25. Где травились в рабочее время табачным дымом? В свободное время? Ночью? Дома? Сколько тратите времени на отравление себя табачными ядами в течение суток? Месяца? Года?
26. Как полно съедаете завтрак, обед, ужин? Самочувствие после еды?
27. Едите ли в рабочее время? Когда именно? Где? Сколько это отнимает времени?
28. Как чувствуете себя в период воздержания из-за отсутствия пищи? Табака? Алкоголя?
29. Когда вам доставляет удовольствие много кушать? Ваше понимание словосочетания «много есть»?
30. Периодичность употребления алкоголя:
а) ежедневно; б) еженедельно; в) запои.
3!. Влияние алкоголя и табака на аппетит. Подробное описание самого щедрого пиршества.
32. Когда вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и на действие дыма.
33. Сколько денег ежемесячно вы тратите на приобретение табачной отравы? Алкогольных ядов? Мясомолочных, мучных и других кондитерских изделий? (Обо всем раздельно, а затем все суммируйте.)
34. Употребление суррогатов (одеколон, политура, стеклоочиститель и т. д.), название суррогатов; частота приема; дозы; причины.
35. Поведение при опьянении: а) на улице; б) в общественных местах; в) на работе; г) дома.
36. Самочувствие и поведение при неудовлетворенной потребности в спиртном; при отсутствии курева; еды.
37. Как часто приходится употреблять непривычные продукты, как это влияет на вас?
38. Как часто вы едите где попало? В присутствии посторонних?
39. Сколько времени расходуете на прием пищи в течение суток, месяца, года?
40. Мотивы обращения за помощью к нам. На какой результат рассчитываете?
4!. Дополнительные сведения о себе, которые, по вашему мнению, представляют интерес для руководителя курса и могут оказать вам более эффективную помощь в избавлении от вредных привычек и переедания
Домашний адрес:________________________
Телефон:______________________________
Исходя из богатой практики проведения занятий, замечу: наибольшее количество вопросов возникает по таким пунктам, как терминология или количество пищи, часов, рублей, килограммов.
Что тут сказать? Не надо рыться в справочной и энциклопедической литературе. Пишите честно, как вы понимаете сегодня эти термины. Не бойтесь показать свою неосведомленность — это опять же не ваша вина. Просто некоторым, наиболее важным, как мы поймем, понятиям вас никогда не учили.
Не пишите, как говорится, «с потолка» о затратах времени, денег, а затем — в дневниках — и килокалорий, затраченных в результате тех действий, которые обозначены в вопросах анкеты. Четко фиксируйте свое самочувствие, н^ в коем случае не зацикливайтесь на своих болезнях и болячках. Напротив, начните с ними «задушевный разговор», такой, к примеру, какой вы иногда заводите с детьми — ласковый и назидательный, поучительный и(непреклонный. Этот «разговор» ведите также на бумаге. Результат вас поразит: буквально на следующее утро (а сам «разговор» надо записывать перед сном) вы с удивлением отметите, как исчезнут недомогание, болевые ощущения, да и сама болезнь уйдет Отнеситесь к; этому очень серьезно. Каждый вечер в процессе занятий обязательно выкраивайте несколько минут для такого важного и необходимого вам разговора. На последнем занятии каждый из вас должен будет сдать мне записанные беседы с болячками и болезнями — числом не менее двенадцати листов. Повторяю: не меньше. Больше — сколько угодно: это вам пойдет только во благо.
Приведу в пример один из разговоров со своими болезнями и болячками — с разрешения автора, Ольги В.:
«Дорогая моя больная печень! Я очень виновата перед тобой, что никогда не берегла, не заботилась о тебе, не задумывалась о тех нагрузках и перегрузках, которые ты испытывала от моего неправедного образа жизни. Прости меня, родная. Я обязательно изменю все в своем образе жизни — перестану употреблять алкоголь и никотин, питаться жирно, обильно и смешанно. Обязательно помогу тебе очиститься от грязи и билирубиновых камней, которые бородавками облепили тебя.
И к тебе обращаюсь я, очень и очень тревожащая меня болячка, — к тебе, моя маленькая опухоль в левой груди! Еще недавно ты была небольшим уплотнением, напоминающим тугую резиновую пробочку, а сегодня ты разрослась уже чуть ли не с куриное яйцо… Помнишь те процедуры, которые проводили с тобой в том страшном онкологическом учреждении? Были использованы различные лекарства, облучение, а вот теперь хирург готовится к тому, чтобы вырезать тебя. Представляешь, каково тебе будет под ножом?! Поэтому я прошу тебя, моя опухоль, поскорее покинь меня! Давай расстанемся с тобой по-доброму. Ведь я не виню, не проклинаю тебя, сознавая, что ты — следствие того образа жизни, который я вела столько лет. Умоляю, покинь мой организм, уйди от меня далеко-далеко — туда, куда человек не дойдет, зверь не добежит, птица не долетит. Уйди, пожалуйста, уйди — и не зацепись за кого-нибудь по пути!..
Милое мое, родное сердце! Прости меня, неразумную, за столь долгое небрежное к тебе отношение. Прости, что называла тебя мотором, говаривала: мол, мотор чего-то барахлит, будто я шоферюга какая. Сердечко мое милое, прости меня за те неимоверные нагрузки, которые я тебе навязывала и даже гордилась при этом: ничего, мой мотор все вытянет!.. И ты тянуло, вытягивало, дорогое мое сердечко. И, конечно, не могло не надорваться. Прости меня, прости. Я теперь все свои действия буду согласовывать с твоими возможностями, не стану перетруждать тебя…»