Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами Комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано с официальными представителями Великобритании, США и Франции.
По заключению комиссии, «непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь командиром воздушного судна, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2)».
Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями ГосНИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.
«Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов «Боинг» 737 в авиакомпании, – говорится далее в заключении комиссии. – Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии «вилки» в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку».
В заключении комиссии отмечено также, что «по результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам».
Окончательный отчет представлен Правительственной комиссии. Все материалы по расследованию пермской катастрофы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.
Завершено расследование столкновения двух Ил-76 в Махачкале
Как уже сообщал наш журнал, 15 января в аэропорту Махачкалы произошло столкновение двух транспортных самолетов Ил-76МД авиации Внутренних войск МВД России, в результате которого погибло четыре члена экипажа одного из них (см. «Взлёт» №1-2/2009, с. 54). Недавно в сети интернет появилась информация о результатах расследования этого происшествия.
Причиной катастрофы стало столкновение самолета Ил-76МД (RA-76827) на пробеге после его схода с бетонированной ВПП на грунт в процессе посадки с самолетом Ил-76МД (RA-76825), находившимся на рулежной дорожке за линией предварительного старта.
Посадка Ил-76МД (RA-76827) на левую сторону бетонированной ВПП под углом к ее оси и последующий его сход на грунт произошли вследствие потери командиром корабля контроля за положением самолета и направлением его движения в процессе выравнивания в результате выполнения посадки с выключенными фарами и в метеорологических условиях, не соответствующих уровню подготовки командира корабля, и ниже минимума аэродрома для посадки. Наличие поперечного уклона грунтовой поверхности левой части летной полосы, превышающего существующие требования, не позволило экипажу исправить возникшее отклонение в направлении движения самолета.