Вышеупомянутое исследование и другие новые научные работы, связывающие недостаток осознания с нарушением мозговых структур, подводят нас к единственному выводу. У большинства пациентов с шизофренией и имеющими к ней отношение психотическими расстройствами трудности с пониманием и вследствие этого — отказ от соблюдения назначений врача уходят корнями в дисфункцию мозговых структур и не имеют никакого отношения к упрямству и отрицанию.
Если вам приходится иметь дело со специалистом, цепляющимся за устаревшую идею о том, будто бы тяжелые и стойкие проблемы с осознанием вызваны «отрицанием» (защитным механизмом), попросите его ознакомиться с разделом «Шизофрения и сопутствующие расстройства» в справочнике DSM-IV-TR. Это руководство имеется у большинства клиницистов. Предложите ему прочесть стр. 304:
«Большинство индивидуумов с шизофренией не имеют адекватного представления о своей болезни и не считают, что они страдают от психотического расстройства. Данные исследований указывают на то, что слабое осознание является скорее проявлением заболевания, чем копинг-стратегией… по аналогии с недостаточной осведомленностью о неврологических дефицитах, которая наблюдается при инсультах и называется анозогнозией».
Допустим, человек, которому вы пытаетесь сообщить современные научные знания, демонстрирует усиленное сопротивление. Кроме того, он внимательно прочел всю предыдущую информацию и произносит с хитрой улыбкой: «Да, но я также вижу доктора Амадора в числе соавторов этого раздела Руководства — видимо, он просто изложил свои мысли. Это ничего не доказывает!»
В таком случае покажите собеседнику введение к этой редакции справочника. Тогда он узнает, что каждое внесенное в эту версию DSM дополнение подверглось серьезному рецензированию, прежде чем попасть в новое издание. Эксперты, входившие в состав оценочной комиссии, предварительно получили предложенный текст в комплекте со всеми исследованиями и научными статьями, подтверждавшими обоснованность изменений, которые мы с соавторами намеревались внести. Все нововведения должны были быть подкреплены надежными и достоверными результатами исследований.
Таким образом, несмотря на то что специалисты в нашей сфере не спешат расставаться с устаревшими теориями о слабом осознании при подобных расстройствах (относя его скорее к отрицанию, чем к анозогнозии), мы все-таки движемся в сторону прогресса.
А теперь давайте посмотрим на последнее (на данный момент) издание DSM, опубликованное в 2013 г. Это стереотипное издание Руководства, которое широко используется в настоящее время. Вот что говорит DSM-5 о «недостаточном осознании» при шизофрении (стр. 101):
«Неосведомленность о наличии заболевания обычно является скорее симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов при повреждении мозга, обозначаемом термином «анозогнозия»… Этот симптом, как правило, предвещает несоблюдение назначенных рекомендаций и лечения. Он также служит прогностическим признаком более высокой частоты рецидивов, увеличения количества случаев принудительного лечения, снижения психических функций, агрессии и неблагоприятного течения болезни».
Мне часто задают вопрос: «Как я могу понять, что имею дело с анозогнозией, а не с отрицанием?» В таком случае следует обратить внимание на три основных признака:
1. Недостаток понимания имеет тяжелую и устойчивую форму (он длится месяцами или годами).
2. Убеждения («я не болен», «у меня нет симптомов» и т. п.) являются фиксированными и не меняются даже после того, как человек сталкивается с очевидными свидетельствами их несостоятельности.
3. Типичны объяснения, лишенные логики, или конфабуляции, которые пытаются опровергнуть факт болезни.
В идеале вы можете узнать, выявило ли нейропсихологическое тестирование дисфункцию. Однако вне зависимости от того, имеет ли проблема неврологические корни или проистекает из упрямого стремления к самозащите либо является следствием действия обоих этих факторов, возникает самый важный вопрос: как помочь человеку согласиться на лечение? Этому посвящена следующая часть книги.