В июне 1982 года мне опять посчастливилось: в Махачкале проходила Общероссийская пульмонологическая конференция, и я полетела туда в обществе представителей двух других кафедр, доцентов. Председателем был тогда ещё молодой академик Александр Григорьевич Чучалин, блестящий учёный, сменивший академика Е. А. Чазова на посту личного врача самого высокого, тогда ещё партийного, руководства. Он буквально обаял присутствующих высоким интеллектом, необыкновенной эрудицией и тонкой иронией. Его обзорные лекции по бронхиальной астме, пневмонии, диффузным заболеваниям легких были просто потрясающими, и я с жадностью впитывала новые знания, которые пока не были опубликованы.
Ещё одним и главнейшим источником знаний были медицинские журналы. Я постоянно выписывала «Терапевтический архив» и «Клиническую медицину, иногда подключая к ним «Советскую медицину», а позже – «Пульмонологию», беспощадно раздирала их на отдельные статьи, а статьи раскладывала по тематическим папкам. В результате у меня накапливался и легко извлекался материал для подготовки к занятиям и различным выступлениям.
Осенью 1986 года мне предложили очередной двухмесячный цикл повышения квалификации (ФПК) в Киеве. Я согласилась без колебаний, хотя многие меня отговаривали, ведь всего несколько месяцев назад недалеко от Киева произошла Чернобыльская катастрофа. Новых знаний я там никаких не получила, но зато увидела город, поразивший своей красотой, грандиозными памятниками, невиданной ранее росписью в соборах, сделанной знаменитыми русскими художниками: Врубелем, Васнецовым, Нестеровым, а также органной музыкой и прекрасными оперными спектаклями. Киев был пронизан осенней грустью, впечатление которой усугубляли жёлтые ссохшиеся и потемневшие листья деревьев, тронутых радиацией. Ничто в жизни самого города, кроме деревьев, не говорило о радиационной опасности, и мы покупали и ели огромные, вкуснющие яблоки, продававшиеся на каждом углу. Только перед самым отъездом в руки попала листовка, распространявшаяся среди некоторых слоёв населения, где рекомендовалось, если и есть яблоки, то срезать кожицу на 1 см и выбрасывать сердцевину, а молочные продукты местного производства не покупать совсем.
В городе звучала, в основном, русская речь, спектакли в театрах тоже шли на русском языке. И лишь один раз, на терапевтическом обществе, когда председатель, известный нефролог, говорил по-украински до тех пор, пока не получил записку с просьбой перейти на русский язык, зная, что большую часть аудитории составляли русские слушатели ФПК, мы почувствовали неприязнь к «москалям».
В 80-е годы я с увлечением отдавалась любимой работе, с опытом пришла уверенность, и теперь я могла провести клинический разбор любого больного без предварительной подготовки. Я уже не вела отдельную палату больных, а курировала половину пульмонологического отделения, консультируя каждого пациента и обсуждая их со студентами 6 курса, субординаторами, участвовала в консилиумах, профессорских обходах, выступала на предсекционных разборах и патологоанатомических конференциях.
Туберкулёз, рак, саркоидоз
Рассказывая о пульмонологических больных, я до сих пор не затрагивала проблему дифференциальной диагностики пневмоний, туберкулёза и рака лёгкого, тогда как на практике это приходилось делать часто. Конечно, типичные случаи очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулёза в пульмонологическое отделение не попадали, но в сомнительных ситуациях больных на 10–12 дней госпитализировали к нам для проведения терапии ex juvantibus (лечение, по результатам которого можно судить о диагнозе – лат.)c последующим рентгенологическим контролем. Если вдруг за это время в мокроте выявлялись микобактерии туберкулеза (тогда использовался термин ВК), судьба больного определялась раньше. Но были и случаи, когда диагноз туберкулёза ставился фактически уже на последнем этапе. Это было редко, но два таких ярких примера я приведу.
Больной К., 62 лет, поступил с диагнозом «пневмония в средней доле правого легкого». Анамнез рассказывал нечётко, но плохое состояние с невысокой лихорадкой держалось около двух недель вплоть до вызова больным СМП. При осмотре обращало внимание несоответствие между тяжестью состояния (одышка в покое, серый цвет кожных покровов, резкая слабость, истощение) и относительно скромной рентгенологической картиной – небольшие очаги сливного характера в проекции средней доли. Кашлял мало, мокроту не откашливал. Определялись небольшое увеличение печени, умеренная анемия и воспалительный сдвиг в анализе крови. Назначение антибиотиков, в том числе внутривенно, и дезинтоксикационной терапии положительным эффектом не сопровождалось. Через 10 дней на контрольном снимке – увеличение площади поражения в правом лёгком и появление очагов в левом. Больной был консультирован доцентами, профессором, фтизиатром – все сходились во мнении, что необычное течение пневмонии обусловлено ослабленной иммунореактивностью на фоне алкоголизма. Между тем одышка усиливалась, АД не превышало 90 мм рт ст., больной практически перестал вступать в контакт, из-за слабости не мог собрать появившуюся, наконец, мокроту. Словом, он умирал. Понимая, что крайне важно заполучить эту самую мокроту, я взяла банку, и лёгкими постукиваниями по грудной клетке провоцируя кашель, всё-таки буквально вытащила зеленоватый густой комок изо рта больного. Отнесла в лабораторию и утром следующего дня получила результат: большое количество БК. А больной умер накануне вечером. На предсекционном разборе я, преодолевая сомнения коллег, настояла на диагнозе «диссеминированный туберкулез легких». И каково же было всеобщее удивление, когда этот диагноз полностью подтвердился! На секции – все внутренние органы и головной мозг были как будто «нафаршированы» мелкими (до 0,5 см в диаметре) белесоватыми узелками, оказавшимися при микроскопическом исследовании туберкулёзными бугорками. В правом лёгком – полость деструкции, откуда и возникли БК в мокроте. Это был не милиарный, но среднеочаговый диссеминированный туберкулёз во всей красе с поражением уже и надпочечников. Печень увеличена, как и бывает при алкоголизме. Правильный диагноз поставлен был фактически посмертно. Почему? Туберкулез обсуждался, фтизиатры консультировали, но динамика клинико-рентгенологической картины не была характерна для диссеминированного туберкулеза легких: для милиарной формы очаги были слишком крупными, а подострое течение с очагами средней величины обычно не отличается таким стремительным прогрессированием.