Второй случай интересен тем, что довольно долго (10–14 дней) в условиях клиники диагноз оставался неясным потому, что кое о чём важном просто забыли спросить. Молодой человек, 17 лет, заболел остро с повышения температуры, появления на коже полиморфной сыпи и поражения суставов. Первоначально он был госпитализирован в инфекционное отделение, где думали о ДСЛ (дальневосточной скарлатинозной лихорадке), сепсисе, дифференцировали с другими инфекционными заболеваниями. Но при назначении антибиотиков лучше больному не становилось, наоборот, сыпь принимала сливной характер, и опухали всё новые суставы. После перевода в терапевтическое отделение острую ревматическую лихорадку отвергли сразу же: полиартрит не был мигрирующим, назначение салицилатов эффекта не давало, да и такая сыпь при ревматизме не описывалась. Естественно, возникла мысль об аллергозе, хотя в анализе крови эозинофилии не было. Пригласили на консультацию краевого аллерголога, и загадка сразу же разрешилась. Оказывается, недели за три до заболевания, больному как допризывнику делали прививку против столбняка и дифтерии. Этот препарат содержит белки лошадиной сыворотки, которые могут (или могли, если качество его приготовления за прошедшие годы улучшилось) вызвать сенсибилизацию организма и развитие через три недели сывороточной болезни. Диагноз был поставлен, назначены глюкокортикоиды, но лечение оказалось непростым: стероиды пришлось принимать длительно, и больной продолжал наблюдаться у аллерголога несколько лет.
В гастроэнтерологическом отделении я никогда не работала, только проводила практические занятия со студентами, на которых разбирались довольно типичные случаи язвенной болезни, циррозов печени, холециститов, панкреатитов и колитов, и чего-то яркого в памяти из того времени не осталось. Тем не менее, с незабываемыми больными из этой области медицины мне довелось соприкоснуться в жизни, и я расскажу об этих трёх случаях поздней диагностики тяжёлых заболеваний.
Первый, очень поучительный, связан с коллегой, преподавателем кафедры внутренних болезней. Это была полная женщина за 50, которая никогда никому не жаловалась до тех пор, пока однажды ночью у неё не развилась клиника гнойного перитонита. Конечно, не в один момент это произошло, но из анамнеза, собранного уже после случившейся катастрофы, стало известно, что на протяжении более 5 лет её беспокоила упорная диарея, в последнее время такая, что она боялась отлучаться далеко от туалета. Появлялись и кровянистые выделения. Пытаясь поставить диагноз, она сама провела себе ректальное исследование пальцем. Кстати, этот вид осмотра тогда считался обязательным для врача приёмного покоя, оформляющего больных во все терапевтические отделения. Палец натолкнулся на плотное образование, которое пациентка-доктор расценила, с учётом симптомов, как рак прямой кишки. Зная, что операция при таком диагнозе тяжелая, объёмная, с наложением колостомы, она приняла решение никуда не обращаться, и – будь что будет. Так вот, когда с картиной разлитого гнойного перитонита нашу больную прооперировали, то оказалось, что у нее была болезнь Крона (гранулематозный терминальный илеит). Это заболевание не выясненной до конца этиологии, иммуновоспалительной природы, поражает избирательно весь отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до прямой кишки. Лечится довольно успешно сульфасалазином и его аналогами, иногда стероидными гормонами и другими средствами. Характерно утолщение слизистой в виде «булыжной мостовой», образование щелевидных язв. В отсутствие лечения болезнь осложняется перфорацией язв с возникновением меж кишечных абсцессов и перитонита, что и является причиной летальных исходов. Обидно, что болезнь оказалась запущенной по вине самой больной, не сделавшей своевременно колоноскопию или, по крайней мере, более доступную и менее болезненную для больного ректороманоскопию.
Другие два случая касались меня непосредственно, так как это были близко знакомые мне люди. В одном из них я была первым врачом, к которому «по знакомству, будучи в гостях» обратился пациент. Мужчина, 50 с небольшим лет, пожаловался на чувство тяжести в правом подреберье. Он был смуглым по природе, но желтизна склер всё равно обращала на себя внимание. Никаких болей, диспепсических расстройств не было. Стоило мне положить руку на живот, как первоначальные предположения о гепатите, вирусном или алиментарном, тут же отпали. Печень выступала из-под края рёберной дуги сантиметров на 5, была очень плотной, с неровным краем и бугристой поверхностью. Увеличенных периферических лимфоузлов я не нашла. Клинически предварительный диагноз можно было обозначить как рак печени, вероятнее всего, метастатический. На следующий день больного госпитализировали в наше хирургическое отделение, его тут же посмотрел профессор Анатолий Федорович Малышев, ведущий гепатолог. В первую очередь была проведена фиброгастродуоденоскопия для исключения рака желудка, который часто метастазирует в печень. Как и следовало ожидать, при отсутствии желудочной диспепсии, похудания и анемии, признаков опухоли желудка не обнаружено. УЗИ органов на тот момент в БМСЧР ещё не было, но характер поражения печени сам по себе говорил о метастазах. В ближайшие дни больной был прооперирован, но, увы, это получилась только диагностическая лапаротомия. Обнаружена опухоль тела поджелудочной железы с прорастанием в близлежащие органы и увеличением регионарных лимфоузлов. Иными словами, рак поджелудочной железы в IV стадии. Больной был выписан домой на симптоматическое лечение, и состояние его стало быстро ухудшаться. Погиб от профузного кишечного кровотечения.