Если картина ОНМК была нечёткой, результаты люмбальной пункции отрицательны, то диагностировался недифференцированный тип инсульта. Объективная сложность заключалась в том, что ишемический поначалу инсульт в ходе развития и пропитывания ишемизированного участка мозга эритроцитами мог стать смешанным, ишемически-геморрагическим. Понятно, что в условиях ЦРБ возможности диагностики были ограничены.
Подход к лечению ОНМК на протяжении последних двух десятилетий менялся, особенно в части медикаментозной терапии. Я уже упоминала, что в 80-е годы и в первые годы моей работы в ЦРБ сохранялась установка на использование аминокапроновой кислоты при геморрагических инсультах до 10 дней и даже 2 раза в сутки. В 2002 году на своей лекции профессор невропатолог Гуляева С. Е. обозначила показанием для применения Е-АКК только субарахноидальные кровоизлияния. Определились попытки оперировать внутримозговые гематомы, но это вопрос не районного уровня, где даже уточнить объём и характер мозговой катастрофы с помощью современных методов исследования на территории больницы невозможно. Чётко определен срок, когда можно добиться обратного, хотя бы частично, развития инсульта – 3 часа с момента появления неврологических симптомов. Уточнились и стали непреложными основные правила ведения больного с ОНМК. Их немного. Для всех видов ОНМК – это контроль за функцией дыхательного аппарата, состоянием ротовой полости и диурезом, инфузионная терапия в объеме 25–30 мг/кг массы тела, коррекция гемодинамических показателей. При геморрагическом инсульте – рекомендуется приподнятое положение головы, холод в первые часы, снижение АД до 180/100 мм рт ст или несколько ниже (в зависимости от исходного уровня), борьба с отёком головного мозга в первые 2–3 дня (маннитол, гипервентиляция, небольшие дозы дексаметазона). А дальше – как уж судьба распорядится. Ишемический (нетромботический) инсульт предполагает инфузию препаратов, улучшающих мозговое кровообращение: кавинтон, трентал – при отсутствии аритмии или острого инфаркта миокарда и ноотропы, которых сейчас достаточно и с различным механизмом действия, от ноотропила до цероксона, церебролизина и глиатилина. Конкретный выбор эмпиричен и определяется наличием препаратов, кошельком пациента, т. к. не все они входят в перечень жизненно важных, оплачиваемых ФОМСом и – личным предпочтением невролога. Да, за прошедшие годы специалист невропатолог трансформировался в невролога, что и к лучшему, ибо короче. Ну, а если инсульт явно тромботический (наличие аритмии, внезапное начало с потерей сознание, гиперкоагуляция) – назначается и гепарин.
Это принципы и подходы. Но в памяти остаются лица людей, ушедших туда, «откуда точно нет возврата». Это 30-летняя красавица, заведующая одним из отделов в Администрации района, накрывшая стол в день своего юбилея и внезапно потерявшая сознание. Наше ОРИТ находится в двух шагах от здания Администрации, и уже минут через пять она лежала на койке в отдельной палате. При осмотре – признаки мозговой комы, в ликворе кровь. Кровоизлияние, видимо, произошло где-то поблизости от ствола мозга, потому что периферических параличей не было, а лихорадка, нарушение дыхания (стволовая симптоматика) стали появляться очень быстро. АД при поступлении было высоким (180/100 мм рт ст), но в прошлом женщина ничем не болела, в поликлинику не обращалась. Она погибла в течение суток, на секции – обильное внутримозговое кровоизлияние вследствие разорвавшейся аневризмы.
Наша коллега, врач-венеролог, 58 лет, активная жизнерадостная женщина. Она знала о своей «гипертонии», даже принимала препараты, хотя и нерегулярно, но давление не контролировала и с терапевтами не советовалась. На все приглашения обследоваться и корригировать лечение только отмахивалась: «А, потом, как-нибудь обойдется!». Не обошлось. Однажды она упала прямо в коридоре поликлиники, потеряв сознание. В отделении реанимации пропунктировали (кровь в ликворе), тут же осмотрел невролог. У неё сразу нарушилась речь, отказали тазовые функции, развился правосторонний паралич. Лечили её, конечно, изо всех сил, но день ото дня состояние ухудшалось. Если вначале сознание было сумеречным, и она могла понимать обращенную речь, отвечая мимикой, то уже через двое суток можно было констатировать мозговую кому, постепенно углублявшуюся и закончившуюся смертью на 9-е сутки.