Наибольшие проблемы возникали в связи с переводом больных в урологическое отделение ККБ № 1. Приходилось переживать просто драматические ситуации, поскольку общего языка с заведующим краевой урологией Царевым Н. В., сыном уважаемого профессора Царева В. Н., найти было невозможно. Привожу выписку из истории болезни больного с сочетанной патологией: чисто профильные больные в пожилом возрасте ведь практически и не встречаются.
Больной С., 69 лет, лечился в терапевтическом отделении с 22 марта по 8 апреля 2011 г. Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия напряжения, Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь III ст АГ3ст, риск -4. Последствия ОНМК (2007 г.) ХСН IIIфк, IIа ст; МКБ, конкременты обеих почек. Рецидивирующая почечная колика справа. Острая почечная недостаточность(ОПН) постренальная на фоне ХПН. Анурия. Гнойный пиелонефрит.
Поступил в отделение с жалобами на боли в области сердца. Признаков ишемии на ЭКГ не было. АД 180/100 мм рт ст. ЧСС-60 в минуту. В анамнезе – фибрилляция предсердий с 2000 г, в 2007 г. – ишемический инсульт с успешной реабилитацией. С 70-х годов страдал МКБ, оперирован (нефростомия) 6 раз. В последние 12–15 лет – ремиссия. Анализ крови без особенностей, в моче – белок – 0,297 г/л, сахар – отр, лейкоциты – сплошь, бактерии ++.
УЗИ почек от 24.03.11 г – контуры нечёткие, эхогенность повышена, почки увеличены в размерах. Почечные синусы расщеплены с обеих сторон, признаки гидронефротической трансформации. Конкременты обеих почек: справа – 2,1–1,9 см и слева – 1,6–0,8см.
Проводилось лечение: гепарин, перлинганит, глюкоза-калий-магний – инсулин (п/к), цефатоксин, энап, эгилок, кардиомагнил, спазмолитики.
Состояние улучшилось, приступы стенокардии прекратились, но 1.04.2011 развилась почечная колика справа, купированная спазмолитиками. С этого момента наступила анурия. Выделял за сутки не более 50 мл густого гноя. На УЗИ от 4.04.11 г. – лоханка, мочеточники не расширены, мочевой пузырь – пустой. Другой динамики нет. В анализе крови – признаки азотемии: мочевина увеличилась: 8,5 до 14,6 ммоль/л; креатинин – с 0,117 до 0,374 мкмоль/л; калий – с 5.04 до 8.04 ммоль/л.
Поскольку анурия развилась после почечной колики у больного с множеством конкрементов, можно было предполагать постренальную анурию. Звоню в урологию: больной явно не для уровня общетерапевтического отделения. Царев Н. В. отвергает диагноз постренальной анурии и рекомендует лечение по протоколу ренальной ОПН: инфузия растворов в объеме 400 мл/сутки + антибиотики (цефатоксин, метрагил, абактал). В переводе в урологию отказывает.
На фоне лечения диурез увеличился через 2 дня до 1 л в сутки. Но утром 8.04.11 г. повторился приступ почечной колики справа, после чего вновь развилась анурия. Через МЧС вызываю на консультацию по телефону врача отделения гемодиализа Сиволап В. К. и краевого уролога Филиппова Александра Геннадьевича. Специалисты сходятся во мнении, что речь идет о постренальной либо смешанной анурии, необходимы урологическое обследование и, возможно, нефростомия. Поскольку договоренности с заведующим отделением достичь так и не удалось, пишу выписку и в экстренном порядке на машине СМП больного направляю в отделение урологии ККБ№1. Больного госпитализировали, сделали нефростомию и выписали с выведенным наружу катетером. От дальнейшей госпитализации в стационар больной отказывался, лежал дома и в течение года умер при явлениях нарастающей уремии. Вопрос о гемодиализе даже не ставился из-за латентно текущего гнойного пиелонефрита, не обсуждалась и возможность трансплантации почки. Понятно, что больной малоперспективный, но бездушие некоторых специалистов, не желающих заниматься тяжёлыми больными, реально угнетает.