Всего за год в общетерапевтическом отделении проходили лечение 30–34 больных с онкопатологией, в разные годы они составляли 4–9% в структуре больничной летальности, занимая 4-е место после ОНМК, инфаркта миокарда и отравлений. В большинстве случаев диагноз устанавливался в отделении и подтверждался онкологом, после чего больные выписывались под его наблюдение и лечение, но, к сожалению, часты были случаи, когда больные поступали в стационар по «скорой», впервые обратившись за медицинской помощью. Приведу в качестве примеров две истории болезни:
1. Больной Т., 60 лет, поступил в терапевтическое отделение 30.08.2011 г. по направлению участкового терапевта с направительным диагнозом: «ЗНО правого легкого? Внебольничная пневмония в нижней доле справа в фазе разрешения». При поступлении жаловался на одышку, кашель, слабость, похудание. Больным себя считал около двух месяцев, но обратился только в первых числах августа. Месяц лечился у терапевта в поликлинике с диагнозом «пневмония», исключался туберкулез. Непонятно, почему не направляли в стационар, хотя налицо уже были и дыхание со стридором, и кахексия, и СОЭ 67 мм/ч. И обратился поздно, и врачи несвоевременно и неправильно реагировали. Состояние при поступлении крайне тяжелое из-за интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности. Истощен, бледен. Инспираторная одышка со стридором. В правом лёгком дыхание резко ослаблено. Тахикардия 120 ударов в минуту. Анемия (НВ-97 г/л), лейкоцитоз (35,8 г/л) с палочкоядерным сдвигом – (19%), СОЭ – 67 мм/час. На рентгенограмме – признаки центрального рака нижнедолевого бронха справа, ателектаз средней и нижней долей. Больной осмотрен онкологом, заключение: ЗНО правого легкого с метастазами в лимфоузлы корня. На УЗИ – единичные лимфоузлы в воротах печени.
Проводилась антибактериальная (амоксиклав, метрагил, амикацин) и дезинтоксикационная терапия, но сделать уже было ничего нельзя: состояние больного прогрессивно ухудшалось и на 6-е сутки пребывания в отделении наступила смерть. Посмертный диагноз: Центральный рак правого легкого с метастазами в лимфоузлы корня и ворота печени. Параканкрозная пневмония. Интоксикационный синдром. Раковая кахексия. Анемия. Дыхательная недостаточность III степени. На секции диагноз полностью подтвердился.
2. Больная М., 55 лет. Госпитализирована в ОРИТ в крайне тяжелом состоянии с клиникой профузного желудочного кровотечения. Со слов дочери, уже в течение полугода больная стала худеть, жаловаться на боли в животе, снизился аппетит, из-за сильной слабости перестала выходить из дома. Обратиться в поликлинику категорически отказывалась. Дочь вызвала СМП, когда появилось кровотечение. При осмотре – больная контакту не доступна из-за непрекращающегося кровотечения. Истощена. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия 120 в минуту. АД 80/40 мм рт ст. Живот несколько вздут, пальпируется увеличенная плотная, бугристая печень. Отёков нет. На фоне кровотечения произведена ФГДС – язвенных повреждений слизистой не обнаружено. Проводилась интенсивная терапия с целью остановки кровотечения и нормализации гемодинамики, но без эффекта. Больная скончалась, проведя в стационаре менее суток. Посмертный диагноз: Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Патологоанатомический диагноз: Рак желудка Профузное желудочное кровотечение. Расхождение диагноза вызвано, в первую очередь, поздним обращением больной. Ошибка ФГДС, проведённой на фоне кровотечения, решающего значения уже не имела.
Расскажу ещё одну историю болезни, где в запущенности рака была явная вина больной и её родственников. Это была совсем не старая женщина, 54 лет, которую попросил посмотреть и полечить её сын, работавший в начале 90-х каким-то районным торговым начальником. Жаловалась она на боли в спине и сильную слабость в ногах, из-за чего передвигалась с посторонней помощью. Заболела постепенно, в течение месяца. При осмотре – больная внешне сохранная, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Пульс, АД в норме. При осмотре по системам патологии со стороны внутренних органов нет. При пальпации молочных желез слева в верхне-наружном квадранте определяется безболезненное уплотнение размером до 3 см в диаметре. Сказала, что «это у неё давно», не беспокоит, и к хирургу обращаться не будет. Рентген грудной клетки – норма. Анализ крови – норма. Глюкоза крови и другие биохимические тесты – норма. Движения в нижних конечностях в полном объеме, но рефлексы снижены, и налицо – признаки гипоэстезии (снижения чувствительности). На рентгенограмме грудного и поясничного отделов позвоночника – признаки остеохондроза, спондило-листеза на уровне L2–L4. Неврологическую симптоматику невролог объясняет полинейропатией неясного генеза и не связывает её с патологией позвоночника. Еду консультировать снимки на кафедру нейрохирургии в тысяче-коечную больницу. Ничего нового. Ещё раз тщательно расспрашиваю родственников: чем болела, образ жизни, и, наконец, выясняется, что больная ежедневно и уже давно употребляет алкоголь. Пытается это скрывать, но от лечения зависимости отказывается. В отделении больной стало лучше (витамины, глюкоза, лишение возможности выпить), она начала ходить и на четвёртый день лечения самовольно покинула больницу. С сыном я провела беседу о необходимости, прежде всего, показать мать онкологу, т. к. у нее, скорее всего, рак молочной железы. Следующий раз родственники обратились через 1,5 года. Прибежал сын со словами: «Помогите, у матери кровотечение из груди». Поехала на «скорой» посмотреть на месте. Картина ужасающая: на месте молочной железы – огромная кровоточащая язва, обильное кровотечение из, видимо, эрозированного сосуда, и – запах гниения. Левая молочная железа каменистой плотности, увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы. Оказывается, никуда после нашей больницы родственники больную не возили, она отказывалась, хотела умереть. Ну что тут сделаешь? Отвезли больную в хирургическое отделение. Хирурги посмотрели и развели руками: удалить железу уже невозможно из-за спаянности с окружающими тканями, ушить эрозированный сосуд в этом «месиве» тоже не получится. К себе взять отказались. Я из сострадания освободила ей в нашем отделении небольшую палату: находиться с другими больными невозможно из-за невыносимого запаха. Три дня мы ей вводили гемостатики, перелили эритромассу и – выписали домой умирать. Родственники не возражали.